Для проведения всей этой работы хирург амбулатории или поликлиники должен быть организатором лечебно-хирургического процесса, осуществляя принцип, высказанный еще Н. И. Пироговым о значении организации в медицине вообще и в хирургии в частности. Работу амбулаторного хирурга в системе советского здравоохранения нельзя называть «малой хирургией», как ее называли раньше. Такое определение относится только к объему амбулаторных оперативных вмешательств.

В летнее время на окна и форточки надевают сетки (от мух). По окончании дневной работы производится полная уборка кабинета. Медицинский персонал должен работать в чистых халатах, надев на голову белые шапочки или косынки, плотно закрывающие волосы. Характер работы хирургического кабинета требует, чтобы весь его персонал хорошо знал свои обязанности и владел методами своей работы. Санитарка хирургического отделения должна быть обучена правилам уборки перевязочной и операционной, мытья инструментов, технике заготовки перевязочных материалов для стерилизации.

Материал берут длинным стерильным инструментом, чтобы рука достающего не находилась над биксом. В операционной доставать материал из бикса должна операционная сестра. СТЕРИЛИЗАЦИЯ ИНСТРУМЕНТОВ Стерилизацию металлических инструментов для операции также можно производить в автоклаве, но чаще их стерилизуют кипячением в 2% содовом растворе в течение 30 минут 1 или пользуются методом Е. Н. Шу-лейкиной: на дно стерилизатора кладут вату, зашитую в крупнопетлистую марлю, из расчета 1—3 г на 1 л воды; соли, выпадающие при кипячении, оседают на вату.

Резиновые предметы кипятят в воде без соды 20 минут, положив на дно стерилизатора марлевую салфетку. Перчатки лучше стерилизовать в автоклаве. Для этого чисто вымытые и высушенные перчатки обильно посыпают снаружи и внутри тальком, а затем каждую из них отдельно заворачивают в марлю или полотняный мешочек. Стерилизация производится в биксах или мешочках. Шелковые и мочеточниковые катетеры, бужи и инструменты с оптикой (цистоскопы, уретроскопы и др.

Исследование больного с костно-суставной травмой. При исследовании такого больного нужно ознакомиться с анамнезом травмы, жалобами и местными изменениями. Осматривают место ушиба, производят сравнение с симметричными местами тела, осторожно ощупывают область повреждения, измеряют ее и сравнивают со здоровой стороной. При травме конечности сравнивают объем, длину, возможность и амплитуду активных движений, чувствительность и пульсацию сосудов.

Будучи доставлен в лечебное учреждение, такой больной сообщает, что он «упал и не мог встать». В некоторых случаях больной получает перелом прежде чем упасть. Нам пришлось наблюдать беременную женщину, которая, поскользнувшись, резко рванула голову вперед. Она не упала, но получила перелом поперечных отростков двух шейных позвонков. Такую возможность перелома нужно учитывать, чтобы не отказаться от диагноза перелома только потому, что больной не упал и не получил удара извне.

Может не жаловаться на боль пострадавший, находящийся в состоянии алкогольного опьянения. Иногда же клиническая картина при травме конечности очень напоминает таковую при переломе, которого в действительности нет. Обо всех этих возможностях врач должен помнить и с осторожностью решать вопрос о наличии перелома. Диагностика. Ввиду необходимости не только установить факт перелома, но и знать полную характеристику его (поперечный, продольный, косой, осколь-чатый и т.

Перед наложением транспортной шины видимое смещение конечности должно быть осторожно частично исправлено и создано правильное направление оси конечности. Это достигается незначительной тягой по длине конечности, которую нужно продолжать до полной фиксации транспортной шины. Такие шины часто накладывают поверх одежды. Фиксация транспортных шин не должна нарушать кровообращение в конечности, а в случае предстоящего длительного пути должен быть обеспечен надзор за кровообращением, иногда возникает необходимость в пути ослабить фиксацию шины.

Последние могут быть привычными в результате длительного пребывания мышц в одном положении. Контрактуры могут быть симптоматическими, развившимися вследствие органического страдания мышц на почве ревматизма, нагноительных процессов, и травматическими, развившимися на почве Рубцовых изменений в мышцах. Артрогенные контрактуры возникают на почве различных заболеваний и повреждений суставов. Встречаются и неврогенные контрактуры — рефлекторные, спастические и паралитические.

Перед отправлением в стационар рекомендуется ввести в вену 20 мл 40% раствора глюкозы. Ушибы мягких тканей лица. При. ушибе тупым предметом образуются припухлость и кровоподтек вследствие разрыва мелких сосудов, заложенных в тонком слое тканей, покрывающих лицевой скелет, а ИНОГ- Рис. 22. Вывих нижней че-да ссадины. Кровоподтеки люсти (схема), появляются не только на месте ушиба, но и в близлежащей рыхлой клетчатке.

Симптомы. Отмечается напряжение мышц и строго локализованные по средней линии боли в области перелома остистого отростка. Резкое ограничение движений в -оне повреждения. На коже могут быть следы ушиба. Пальпация области перелома резко болезненна. Иногда удается пальпировать отгомок остистого отростка, смещающийся вниз, уловить крепитацию. Лечение. Рекомендуется покой на жесткой постели 3—5 дней. После этого назначают постепенно увеличивающийся объем движений, светолечение, массаж.

При прямой травме (например, падение на камень или на край рельса) может произойти перелом поперечного отростка позвонка на одной стороне. При более тяжелой травме могут произойти на одной стороне переломы двух или более поперечных отростков соседних позвонков. При очень тяжелой прямой травме позвоночника могут встретиться двусторонние переломы поперечных отростков. Двусторонними могут быть и отрывные переломы, происходящие изредка в результате слишком резкого и сильного сокращения мышц.

Боль усиливается при движении, при кашле, чихании, при глубоком дыхании. Поэтому больные избегают движений, дышат поверхностью, почему часто" бывают цианотичны, сидят согнувшись в сторону повреждения. Диагностика. Распознавание перелома ребра или ребер не представляет особых трудностей. Сдавленней отдельных ребер на расстоянии от места непосредственного ушиба удается по жалобе больного на появившуюся боль выявить место перелома.

При подозрении на развивающийся плевральный шок нужно произвести ваго-симпатическую блокаду по А. В. Вишневскому на стороне повреждения (технику см. стр. 368). Больные, которые при переломах ребер нуждались в срочной шейной ваго-симпатической блокаде, после осуществления блокады в поликлинике для дальнейшего наблюдения и лечения должны быть госпитализированы. При менее тяжелых переломах ребер, когда больной может продолжать лечение в амбулатории, целесообразно после наступления обезболивания в результате новокаиновой местной блокады наложить фиксирующую липкопластырную повязку: больному предлагают произвести глубокий выдох и в этот момент накладывают полосу липкого пластыря от середины грудины, через место перелома, до паравертебральной линии противоположной стороны.

Повреждения костей запястья Вывихи костей запястья. Вывихи костей запястья — это обычно вывихи полулунной и реже ладьевидной кости. При значительных травмах лучезапястного сустава ладьевидная кость чаще ломается. Симптомы. Обращает на себя внимание припухлость на тыльной поверхности лучезапястного сустава при вывихе ладьевидной кости и на ладонной поверхности— при вывихе полулунной кости. Пальцы кисти полусогнуты, нет полного сгибания и разгибания пальцев.

Это уменьшает болевые ощущения и способствует уменьшению гематомы. Если гематома расположена под всем ногтем или под его периферическим краем, всю ногтевую фалангу и особенно подногтевое пространство смазывают спиртом и 5% йодной настойкой. Остроконечным скальпелем, держа его параллельно плоскости ногтя, пунктируют подногтевое пространство. Максимальному опорожнению гематомы способствует надавливание на ноготь.

51). Если получено ясное ощущение, что такое сдвижение произошло, хирург производит разгибание концевой фаланги и сгибание пальца. После вправления палец в полусогнутом состоянии фиксируют на проволочной шине или на тыльной лонгете на 5—6 дней, затем назначают активные движения. Обычно через 3—4 недели трудоспособность больного восстанавливается. Невозможность вправить вывих основной фаланги зависит от ущемления сумки сустава между суставными концами костей.

Симптомы. При всех вывихах бедра имеется сгибание его. При задних вывихах имеется приведение и ротация бедра кнутри, при передних вывихах — отведение и ротация бедра кнаружи. При измерении определяется укорочение конечности. При задних вывихах бедра больше выступает ягодичная область на больной стороне. При задних и запирательных вывихах можно установить отсутствие головки бедра в вертлужной впадине.

Вытяжение тягой по длине можно осуществить, и перекинув колено больного через плечо хирурга при согнутом под прямым углом бедре . При отсутствии помощников можно уложить больного на спину, согнуть бедро под прямым углом, и тянуть за колено. Противотягой служит вес тела больного. Рентгеновский снимок подтверждает нормальное расположение костей сустава. После вправления требуется направление в стационар.

Больной не в состоянии выправить имеющуюся ротацию. При измерении сантиметром можно легко установить укорочение бедра. В норме большой вертел располагается на середине линии Розер—Нелатона, идущей от передневерхней ости подвздошной кости к седалищному бугру. При переломе шейки бедра большой вертел располагается выше этой линии. При вклиненном переломе шейки бедра ротация кнаружи выражена нерезко, больной может поднять вытянутую ногу и даже встать на больную ногу, но испытывает при этом сильную боль.

Такое пассивное избыточное перемещение голени кпереди и кзади при разрывах крестообразных связок носит название симптома выдвижного ящика. Чаще такое обследование непосредственно после травмы бывает невозможно из-за резких болей. Такая травма поэтому расценивается как ушиб коленного сустава. При обращении в амбулаторию после затихания острых явлений больной жалуется на неустойчивость в колене, затруднение при подъеме на лестницу.

Течение гнойных ран может быть различным по тяжести. В амбулаторию или поликлинику больные обычно обращаются по поводу неглубоких гнойных ран. Общее состояние таких больных лишь в редких случаях бывает тяжелым. Но хирургу амбулатории приходится встречаться и с более тяжелыми больными с ненормально протекающими длительно не заживающими гнойными ранами. Бывают и осложнения в течении ран. Во всех этих случаях он должен учитывать общие и местные причины, обусловливающие течение гнойного раневого процесса.

д. Симптомы гнойной раны у больных поликлиники чаще местные. К ним относится боль в области раны, усиливающаяся при пальпации, покраснение и отечность краев раны и окружающих тканей, а в более тяжелых случаях — лимфангит, регионарный лимфаденит. К общим симптомам, вызванным болью и интоксикацией, следует отнести повышение температуры, плохое самочувствие, плохой сон, головную боль, отсутствие аппетита.

Большое значение имеет правильное лечение самой раны. Заживление инфицированных ран делится, по Руфа-нову, на два периода: в первом периоде под влиянием рефлекторных раздражений изменяется проницаемость стенок сосудов, ткани набухают, происходят серьезные биохимические сдвиги в ране, появляется обильное выделение из.нее гнойного экссудата. Происходит как бы биологическое самоочищение раны. Этот период набухания и увеличения количества отделяемого из раны И.

Инфицирование таких ожогов вызывает повреждение более глубоких тканей, что может привести к стойким нарушениям функции кисти. Так как кожа кисти обычно загрязнена, а ожоги ее встречаются часто, вопрос лечения ожогов II степени кисти и пальцев требует особого внимания. Для борьбы с сильной болью при таких ожогах следует произвести футлярную блокаду на нижней половине предплечья 0,25—0,5% раствором новокаина.

Кислоты нейтрализуют 2% раствором двууглекислой соды, щелочи — 2% раствором кислоты (борной, уксусной, соляной). После надежной нейтрализации дальнейшее лечение проводят, как при термических ожогах. Ввиду имеющихся общих реакций организма при химических ожогах, ухудшающих процессы регенерации, целесообразно применять выше места ожога футлярную блокаду по А. В. Вишневскому и мас-ляно-бальзамическую повязку.

Затем накладывают повязку. Требуется иммобилизация кисти в функционально правильном положении, лучше тыльной гипсовой лонгетой. Назначают внутримышечные инъекции пенициллина 300 ООО ЕД и стрептомицина 500 000 ЕД 2 раза в сутки, анальгетики. При правильно выполненной операции общее состояние больного вскоре (через 24—36 часов) значительно улучшается, боли исчезают. В этом случае через 48 часов производится перевязка.

Флегмона срединного ладонного пространства в основном является следствием глубоких гнойно-воспалительных процессов пальцев и кисти. Несильные боли увеличиваются при надавливании в центре ладони и при движениях в пальцах, особенно при разгибании. Страдает :общее состояние — повышена температура, бывает .озноб. Ладонь как бы приподнята, отек кисти особенно выражен на тыльной стороне. Пальцы V, IV и III слегка согнуты.

Чаще всего развивается на почве гнойно-воспалительного процесса I пальца и инфицированных ран области возвышения большого пальца. Рано появляется боль, усиливающаяся при надавливании на припухлость, занимающую область тенара, головная боль, иногда озноб, повышается температура. I палец утолщен, слегка согнут и отведен. Имеется отек и инфильтрация области возвышения большого пальца и промежутка между I и II пястными костями с тыльной стороны.

Вводят тампоны с 5% раствором хлористого натрия и мазью Вишневского и накладывают повязку и гипсовую ладонную лонгету на предплечье и кисть до конца пальцев, которые должны быть выпрямлены. Через 2 суток при стихании острых воспалительных явлений производят перевязку— удаляют тампоны, полость заполняют мазью Вишневского, если нужно, вводят выпускники из перчаточной резины, укорачивают гипсовую лонгету, освобождая пальцы, и назначают движения в них.

Тогда воспалительный процесс одного из этих двух пальцев, распространившийся кверху, может перейти на другой, образовав так называемую У-образную флегмону, распространяющуюся и на нижнюю треть предплечья. С II, III, IV пальцев инфекция распространяется в основном на ладонь, и вследствие фиксированное™ кожи ладони к апоневрозу воспалительный процесс очень быстро распространяется на тыл кисти. В зависимости от места, глубины проникания процесса и поражения тех или других тканей различают панариций кожный, подкожный, сухожильный, костный, суставной.

Симптомы. Имеется покраснение и стреляющая боль на латеральной или медиальной стороне ногтя. Воспалительный процесс в случае распространения не переходит на ногтевое ложе. Продольное давление на край ногтя и движения пальца неболезненны. Лечение. В начальных стадиях применяют консервативное лечение (как при паронихии). При безуспешности его производят анестезию (можно орошение хлор-этилом) и разрез.

В случае невозможности сделать это необходимо срочно затребовать от ближийшей пастеровской станции материал для прививок и инструкцию применительно к данному больному и провести лечение на месте. АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ Возбудители газовой инфекции (В. perfringens, В. oedematiens, malign. V. septicus, В. histolyticus) распространены в земле населенных пунктов. Попадая в рану с размозженными мышцами, нарушенным кровоснабжением и отсутствием доступа кислорода, эти микробы проявляют свои патогенные свойства.

Чаще заболевают коленный, голеностопный и лучезапястный суставы. Могут встречаться симметричные поражения нескольких суставов, но бывают и монартриты. Симптомы. При синовиальной форме на почве скопления выпота объем сустава увеличен, форма изменена.При пункции получается тягучая желтоватого цвета жидкость. На рентгенограмме выявляются грубые деструкции костной ткани и хряща. Для сифилиса очень характерны оститы и периоститы.

Гемофилические артриты. Гемофилические артриты развиваются в результате кровоизлияний в сустав. Чаще поражается коленный сустав, затем локтевой, тазобедренный, голеностопный, реже—остальные. Симптомы. Значительное изменение контуров сустава вследствие скопившейся крови после незначительной травмы. Боли в суставе, часто рецидивирующие. Нарастающее расстройство функции. Пониженная свертываемость крови.

Патогенез не совсем ясен, но способствующим фактором считают избыточное потребление белков. Симптомы. Жалобы на приступообразные боли в суставах, часто в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы. Боли вызываются отложением солей и не только в суставах, но и в окружающих их тканях. Диагнозу помогает определение мочевой кислоты в крови. Лечение. Лечение консервативное под наблюдением интерниста и физиотерапевта.

В самом начальном периоде развивается, причем преимущественно в хряще, асептический некроз. Затем наступает период изменений продуктивного характера: образуется избыточная ткань хрящевая и костная, по краям суставных поверхностей появляются разрастания, выступы, шипы. Симптомы. Боли и припухание в области суставов. Ограничение подвижности. Хруст при движениях и деформация суставов. Рентгенограмма обнаруживает экзостозы, расположенные по краям суставных поверхностей.

На стопе поражаются сухожильные влагалища перонеальной группы. Симптом ы. Травма и перегрузка в анамнезе отсутствуют. Процесс развивается медленно и сопровождается общими явлениями: держатся боли, субфебрильная температура, нарастающая слабость конечности, ограничение подвижности и медленно нарастающая атрофия мышц. Над больным очагом появляется болезненная -припухлость тестоватой консистенции. Обычные лечебные мероприятия не помогают.

Кожа вокруг свища гиперемирована. Отделяемое бывает в виде капель. Наружное отверстие свища очень маленькое— едва пропускает головку пуговчатого зонда. Ход свища направляется к подъязычной кости и пальпируется под кожей в виде тонкого шнура. Лечение повязками безуспешно. Лечение. Рассечение такого свища является ошибкой. Больной должен быть направлен в стационар для радикальной операции. АКТИНОМИКОЗ ШЕИ Наиболее часто актиномикозом поражается шея.

Во-вторых, поверхностное расположение органа дает полную возможность хирургу произвести в амбулатории детальное обследование (кроме биопсии) больной молочной железы. Для этого нужно, чтобы хирург амбулатории владел методикой обследования, хорошо знал патологию молочной железы, умел разобраться в диагнозе, знал опасности диагностических ошибок и правильно выполнял и назначал лечебные мероприятия. Большое значение имеет своевременность установления диагноза и назначение правильного лечения.

Иногда помогает новокаиновая блокада под молочную железу. Лечение не всегда дает положительный результат, но боли в большинстве случаев затихают с возрастом больной. Кистозно-фиброзная мастопатия С этим заболеванием к врачу часто обращаются за советом женщины разных возрастов, чаще в преклимак-терическом и климактерическом периодах, однако среди них встречаются не так уже редко и женщины более молодого возраста.

У некоторых больных преобладает кистозная форма мастопатии, у некоторых — фиброзная, а иногда встречается и сочетание обеих форм. Кистозная форма есть результат расширения железистых протоков с образованием мелких и более крупных кист, фиброзная — результат преимущественного разрастания соединительной ткани. Симптомы. Жалобы на болевые ощущения в одной или, что бывает реже, в обеих молочных железах.

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Течение заболевания очень медленное. Однако на практике известно много случаев, когда на фоне много лет существовавшей мастопатии появилось злокачественное новообразование. Это должно заставить клинициста, к которому обращается за советом женщина, давно страдающая кистозной или фиброзной, или кистозно-фиброзной мастопатией, настойчиво советовать ей оперативное удаление пальпируемого образования.

Такие больные явно неоперабильны. Установление стадии процесса важно для решения вопроса в отношении целесообразности применения рентгенотерапии. В самые ранние периоды больную можно направить для оперативного лечения с последующей рентгенотерапией. Во II и III стадии процесса больным нужно до операции провести курс рентгенотерапии. Это можно выполнить в амбулаторных условиях, после чего направить больную в стационар для операции и последующей рентгенотерапии.

После успокоения приступа болей следует назначить лечение для предупреждения рецидива. Лечение состоит в укреплении связочно-мышечного аппарата позвоночника дозированными физическими упражнениями и массажем, которые нужно проводить длительное время. При долго продолжающихся поясничных болях назначают ионтофорез с новокаином, тепло, озокерит и грязелечение. Если поясничные боли вызываются врожденными дефектами позвоночника, следует рекомендовать для фиксации позвоночника ношение мягкого удобного корсета.

Одни считают, что в основном оно развивается в результате дегенеративных изменений, вызванных несостоятельностью нервной системы, другие рассматривают его как местный реактивный воспалительный процесс, развивающийся в периартикулярных тканях плечевого сустава, имеющих возрастные, дегенеративные изменения, под влиянием травмы, инфекции, ревматизма, нарушения обмена. Лечение. Лечение затруднено полиэтиологич-ностью процесса, различием в возрасте больных и в периодах обращения.

ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЕ СУМКИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Заболевание развивается медленно и вначале вызывает легкие боли при некоторых движениях в плечевом суставе. Иногда пальпируется болезненный участок околосуставных тканей, но только по наружной стороне. Изредка больной отмечает в анамнезе травму. Особенно болезненно поднимание вытянутой руки в сторону. На рентгенограмме определяется обызвествление участков наружной стороны околосуставной сумки плечевого сустава.

Покраснение похоже на лимфангит, но отличается более четко пальпируемым шнуром и обычно наличием у больного расширенных вен. На больной конечности появляется нерезко выраженный отек. Иногда пальпируются чувствительные регионарные лимфатические узлы. При тромбофлебитах иногда отмечается отсутствие или ослабление пульса на артериях больной конечности. При исследовании крови часто определяется ускоренная свертываемость (норма 8—12 минут по Мае и Магро) и высокий уровень протромбина (норма 80—100%).

Нога, поднятая при лежании больного, бледнеет, а при опускании ее кожные сосуды заполняются кровью неравномерно, пятнами. Иногда уже в этом периоде отмечаются ранние нарушения трофики (деформация и нарушение роста ногтей). При надавливании на мякоть ногтевой фаланги большого пальца, она бледнеет и очень медленно восстанавливает свой цвет. При исследовании вязкости крови в большинстве случаев отмечается повышение на 20—25% (норма по Гессу 4,5—5%), протромбин держится на высоком уровне (норма 80—100%).

Из физиотерапевтических процедур — диатермию. Из лекарств назначают малые дозы ганглиоблокато-ров-пахикарпин по 0,05 г 2 раза в день 20—30 дней или инъекции под кожу 0,5% раствора димеколина по 1 мл 20—30 дней. Назначают сосудорасширяющее средство — ангиотрофин по 1 мл под кожу в течение 5—10 дней. С этой же целью вводят внутривенно 5—10 мл 1% раствора новокаина. Большое значение нужно уделять лечению витаминами: внутрь назначают аскорбиновую кислоту по 0,3 г 2 раза в день, инъекции под кожу 5% раствора витамина Bi по 1 мл в день.