е. хирургически чистые. При обычно происходящих во время приема частых перевязках персонал лишен возможности каждый раз тщательно мыть руки. Это отнимало бы у него слишком много времени и, кроме того, было бы вредно для кожи рук. Поэтому надо приучить себя и персонал выполнять всю работу, связанную с прикосновением к больному очагу, при помощи стерильных инструментов, оберегая этим самым рану от инфекции с рук, а руки от загрязнения.

Хирург стационара лично сам или при содействии врачей отделения наблюдает больного непосредственно после операции и имеет возможность диагностировать возникшее осложнение и оказать своевременную помощь. После же амбулаторной операции больной отпускается домой. Следовательно, хирург амбулатории не должен производить операций без учета наиболее простых и серьезных противопоказаний к ним. Особенно внимательно следует продумать возможные осложнения, связанные с топо-графо-анатомическими особенностями области операции (близость больших сосудов, суставов и т.

Например, при вывихе в голеностопном суставе говорят о вывихе стопы. Причиной травматического вывиха почти всегда бывает косвенная травма, т. е. такая, когда сила, вызвавшая вывих, не приложена непосредственно к вывихнутой кости. При вывихе происходит одновременно разрыв суставной капсулы и часто через отверстие в капсуле проскальзывает край вывихнутой кости. По этиологии вывихи делятся на врожденные, патологические, травматические и привычные.

На месте ушиба кости может развиться экзостоз — разрастание костной ткани — и оссифицирующий периостит как результат травматического воспаления. Переломы. Перелом — это нарушение целости и непрерывности кости. При переломе почти всегда в большей или меньшей степени повреждаются ткани, окружающие кость в месте перелома. Страдает и общее состояние больного. Из общего числа больных, получивших при травме перелом кости, почти 90% пользуются лечением в амбулаторных условиях.

При этом физиологическое сокращение мышц в силу свойственной им эластичности усиливается рефлекторным сокращением из-за болевых раздражений, поступающих с места перелома. Если кожа над местом перелома цела, перелом называется закрытым. Если одновременно с переломом кости произошло нарушение целости кожных покровов и образовавшаяся рана сообщается с местом перелома, то такой перелом называется открытым.

I Госпитализации подлежат также и больные, полу- • чившие при травме не только перелом одной или нескольких костей (множественный), но и тяжелые повреждения других тканей и органов, как на месте перелома, так и в других областях тела. Первая помощь. При необходимости транспортировать больного с травмой в другое лечебное учреждение, ему должна быть обеспечена максимальная общая медицинская помощь, возможная в условиях поликлиники (инъекции сердечных средств, противошоковые мероприятия), при наличии открытых повреждений— введение под кожу 1500—3000 АЕ противостолбнячной сыворотки и даже при подозрении на перелом — надежная иммобилизация зоны повреждения с использованием транспортных шин, запас которых должен всегда иметься в поликлинике Гшина Крамера, Дитерих-са (рис.

Для ускорения затвердения гипса надо добавить 5—6 г квасцов (Alumen) на каждый литр воды, взятой для смачивания гипсовых бинтов. С этой же целью можно пользоваться горячей водой (30—35°). Снятие гипсовой повязки. Для снятия гипсовую повязку разрезают специальными ножницами, ножами или пилкой (рис. 21). Намеченную линию распила рекомендуется защищать подведенным шпателем,чтобы не поранить кожу. Распиливание или рассечение облегчается, если намеченную линию смочить 5—10% раствором поваренной соли.

Такой короткий срок фиксации объясняется тем, что при вывихах нижней челюсти капсула сустава не разрывается. Больной в течение 2—3 недель не должен употреблять твердую пищу и раскрывать широко рот. Рекомендуется массаж и физиотерапия. После вправления привычных вывихов следует носить подбородочную повязку 2—3 недели. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Для обследования по поводу ушиба позвоночника больной обнажается (иногда ему приходится помочь) до пояса.

Активные движения в пальцах, а затем в лучезапястном и локтевом суставах начинают с 3-го дня. С 5-го дня назначают движения в плечевом суставе, физиотерапию. Лечение таких переломов можно проводить в амбулатории. При переломах акромиального отростка, шейки лопатки и суставной впадины больной должен быть госпитализирован ввиду необходимости наложить абдукцион-ную шину с отведением от туловища на 90° на 20—25 дней и повторным рентгеновским контролем правильности фиксации лопатки.

Каждый последующий прием должен сохранять достигнутое предыдущим. Помощник фиксирует оба надплечья. Первый акт. Хирург одной рукой захватывает область лучезапястного сустава больной руки, другой рукой сгибает ее в локте под прямым углом, отдавливает предплечье книзу и кзади и медленно приводит локоть к туловищу Второй акт. Локоть удерживается и за предплечье производится ротация плеча кнаружи до совмещения с фронтальной плоскостью тела плеча по Кохеру.

Тягой за кисть в первом случае в положении супинации, во втором в положении пронации производят репозицию отломков. После вправления накладывают тыльную гипсовую лонгету от середины плеча до основания пальцев и ладонную лонгету от локтевого сгиба до поперечной складки ладони. Лонгеты фиксируют мягким марлевым бинтом. Больной задерживается на час ДЛЯ контроля за состоянием руки. При появлении цианоза или отека мягкий бинт снимают и перебинтовывают.

Отломки репонируют, палец укладывают на шину и пригипсовывают к ней. Затем шину вместе с пальцем сгибают, что создает некоторое продольное вытяжение пальца. Если этого оказывается недостаточно, можно прошить кончик мякоти шелковой или капроновой нитью и, натянув концы на край шины, осуществить вытяжение. Такая повязка остается 3—4 недели. Шелк рекомендуется через день смазывать 5% раствором йода и покрывать стерильной повязкой При переломе первой — второй фаланг нескольких пальцев можно в гипсовую повязку вгипсовать проволочную шину и на ней фиксировать вытяжение поврежденных пальцев (рис.

В момент травмы больной испытывает острую боль. Сразу исчезает возможность разогнуть ногу в коленном суставе. Надколенник смещается кверху, а ниже его прощупывается суставная щель. Лечение оперативное. Повреждения голени Вывих большеберцовой кости. Это очень редкое повреждение может происходить в разных направлениях: возможен вывих большеберцовой кости кпереди, кзади, в стороны и в редких случаях происходит ротационный вывих.

Трудоспособность восстанавливается через 12—15 недель. При косых, оскольчатых и винтовых переломах обеих костей голени больного следует направлять в стационар даже при правильном стоянии отломков ввиду опасности вторичного смещения. При переломе обеих костей голени со смещением Й при переломе большеберцовой кости со смещением больного также направляют в стационар. Переломы малоберцовой кости со смещением можно лечить в амбулатории.

Лонгету в шесть слоев длиной от подколенной впадины и на 2—3 см выступающую за концы пальцев, шириной в 15 см прикладывают к задней поверхности голени и мягко прилаживают. У угла пятки лонгету поперечно надрезают на 3—4 см и углы надреза накладывают, чтобы в этом месте не образовался изгиб гипсовой повязки и не было бы давления на лодыжки. Затем лонгету пригипсовывают тремя гипсовыми бинтами. При этом дистальный край лонгеты загибают кверху, а пальцы стопы или не забинтовывают, или гипс над ними срезают, чтобы тыл пальцев не был покрыт повязкой.

В сапожок вгипсовы-вается металлическое стремя. Уже на 3-й день больной может начать ходить на стремени, не нагружая свода стопы. Через 10—15 дней нужно снять гипсовый сапожок и наложить съемную гипсовую лонгету с супинатором. Назначают нагрузку свода стопы, постепенно увеличивая ее по мере затихания боли, ванны, массаж, физиотерапию. Лечение продолжается 25—30 дней. Больной должен носить супинатор 4—6 месяцев.

Для радикальности первичной обработки из раны должны быть удалены все нежизнеспособные ткани. Поэтому иногда приходится удалять более толстый (до 5 мм) край стенки. Если во время иссечения стенки скальпель проник в просвет раны, его нужно сменить. После обработки рана должна быть хорошо раскрыта, чтобы хирург ясно видел всю ее поверхность. Очень важно соблюдать все предосторожности против инфицирования раны во время производства первичной хирургической обработки.

Это обстоятельство ограничивает возможности надежной хирургической обработки, между тем кисть и пальцы в большинстве случаев бывают загрязнены в момент травмы. Поэтому, несмотря на преимущество первичного восстановления, лучше такие раны не зашивать и восстановление целости нервов и сухожилий производить после ее заживления, Сшивание нерва или сухожилия без надежной хирургической обработки приводит к нагноению, ухудшает прогноз и отдаляет сроки восстановления.

Ожоги I степени. При ожогах I степени сразу появляется покраснение и припухлость кожи на месте ожога (только при солнечных ожогах краснота появляется не сразу). Больной жалуется на жжение и боль, усиливающуюся при прикосновении. Кожная температура на месте ожога повышена. Эти явления в убывающей степени держатся 2—3 дня и исчезают. На месте ожога появляется зуд и начинается слущивание эпидермиса. Постепенно место бывшего ожога приобретает нормальный вид.

Для облегчения удаления тампона при перевязках можно пользоваться теплыми ваннами из слабых антисептических растворов или увлажнять тампон 3% перекисью водорода. Надо помнить, что Оперативное вмешательство при гнойной хирургической инфекции должно производиться но всем правилам асептики и под тщательно выполненной анестезией. Для кратковременных и поверхностных разрезов можно применять замораживание хлорэтилом.

Лечение. В начальном периоде, когда флюктуация еше не определяется, назначают покой, местное тепловое лечение (грелки, согревающие компрессы, соллюкс), кварц, электрофорез с антибиотиками, а внутрь—антибиотики с широким спектором действия, сульфаниламидные препараты (этазол по 1 г через 4 часа), обильное питье, преимущественно молочно-растительную диету, витамины, регулирование кишечника. При обнаружении в небольших поверхностных абсцессах флюктуации производят пункцию полости абсцесса.

При соответствующем анамнезе и данных обследования больного диагноз острого лимфаденита ставится без труда. Лечение. Лечение острых воспалительных лимфаденитов в первую очередь состоит в лечении и ликвидации основной причины. Если узел плотный, следует применить лечение физическими методами и внутрь назначить антисептики и антибиотики. Если больной обратился за помощью, когда в лимфатическом узле уже определяется флюктуация, можно произвести местную анестезию 0,25% раствором новокаина вокруг воспаленного очага и пунктировать узел.

Острый остеомиелит. Острое воспаление костного мозга, кости и надкостницы вызывается чаще всего одг ним из видом стафилококка, но может вызываться и другими микробами (стрептококк, брюшнотифозная палочка и др.). Обычно поражает детей и подростков, чаще мальчиков. Остеомиелит может развиться в результате повреждения или воспаления мягких тканей, надкостницы и самой кости. Но наиболее частым при остром остеомиелите является гематогенный путь попадания инфекции из какого-нибудь гнойного очага или же он является местным проявлением общего септического состояния.

Хронический остеомиелит. Улучшение диагностики и применение антибиотиков изменили прежнее течение острого остеомиелита. До появления сульфаниламидов и антибиотиков .основным стремлением хирургов была ранняя диагностика острых остеомиелитов и как можно более раннее оперативное вмешательство. Такой принцип лечения приводил к тому, что после действительно спасительной по тому времени операции больной иногда длительное время страдал хроническим остеомиелитом.

Это обострение хронического остеомиелита. Больные, приходящие с остеомие-литическими ранами без повышения температуры, без болей, без резкого изменения общего состояния, страдают хроническим остеомиелитом. Иногда вместо одной раны имеется несколько свищей с гнойным отделяемым. Длительное течение хронического остеомиелита со свищами может привести к поражению почек, первым признаком которого является белок в моче.

Локализуется на месте головок II—V пястных костей, где обычно образуются мозоли. Особенностью ее является распространение в поперечном направлении, что дало основание В. Ф. Войно-Ясенецкому назвать ее комиссуральной. Повышается температура, появляется боль, припухлость межпальцевой складки, распространяющаяся на основные фаланги соседних пальцев, что приводит к их веерообразному раздвиганию. Имеется отек тыла кисти.

Кисть и палец иммобилизуют на шине. При тяжелом течении панариция, если блокада пальца не показана, и при гнойных тяжелых процессах на кисти следует с лечебной целью пользоваться ретроградным внутривенным введением 0,25% раствора новокаина с пенициллином: накладывают эластический бинт центральнее области распространения воспалительного процесса для сдавления только вен. Ниже бинта в одну из расширяющихся вен тыла кисти по направлению к пальцам вводят надетую на шприц иглу.

После затихания воспалительных явлений нужно как можно раньше приступить к физиотерапии и лечебной гимнастике, чтобы быстрее восстановить функцию пальца. Кожный панариций. Если инфекция проникла неглубоко и развилась под эпидермисом, отслоив его, образуется кожный панариций. Симптомы. Сквозь отслоенный эпидермис просвечивает скопление гноя, которое при легком надавливании перемещается. Боли обычно незначительны или отсутствуют.

В самом начале эти явления не очень выражены. Общее состояние страдает мало. Лечение. В первые два дня можно применить консервативную терапию под врачебным контролем (см. стр. 207), если же появляется озноб, повышение температуры, симптомы не затихают, если больной из-за болей не спит, если боли усиливаются при опускании руки, нужно поспешить с операцией, так как лучше оперировать больного, который, возможно, вылечился бы без операции, чем опоздать с операцией.

Ввиду еще большей общей опасности процесса и опасности некроза сухожилия, а следовательно, потери функции пальца, надо спешить с оперативным вмешательством. Техника его не отличается от описанной выше. Надо только проверить при заболевании II, III и IV пальцев, нет ли прорыва влагалищных сумок на их ладонном конце. В этих случаях следует произвести разрез на ладони. В остальном методика лечения, как описано выше.

Паронихия. Паронихия происходит из-за инфицирования на тыле пальца краевого участка кожи, который полукругом покрывает основание ногтя. Попав в одну точку этого кожного валика, инфекция имеет тенденцию распространиться вдоль всей полуокружности, чуть приподнимая край кожи и проникая под основание ногтя. Практически инфекция внедряется при срывании заусениц, при инфицировании краев кожи во время производства маникюра и при других случайных повреждениях.

Симптомы. Течение процесса бурное. Развивается через 1—2 дня после травмы, сопровождаясь сильной «стреляющей» болью в пальце. Давление на край ногтя или на ноготь очень болезненно. Иногда появляется отек тыла ногтевой фаланги. Может быть повышение температуры и даже озноб. Сквозь ноготь видно скопление гноя, которое перемещается под ногтем при давлении на него. Часто можно увидеть инородное тело. Лечение.

Место поражения максимально иммобилизируют. Снятую с больного повязку сжигают, а инструменты, которыми пользовались при оказании ему помощи, кипятят не менее часа. При необходимости проводить лечение надо вводить подкожно через 2—3 дня от 100 до 250 мл противосиби-реязвенной сыворотки, проводить пенициллинотерапию. Рекомендуют одновременно вводить в вену неосальварсан— мужчинам 0,45 г и женщинам 0,3 г.

Лечение. Если больной находится в домашних условиях (при гриппе, пневмонии, кори), применяют антибиотики, покой (шинирование), местное тепловое лечение. Артральгии и серозные формы сравнительно быстро поддаются лечению. При гнойном артрите больной должен быть госпитализирован. Ревматические артриты. При ревматизме, являющемся общим заболеванием, часто поражаются и суставы, в редких случаях один, чаще несколько.

При обращении больного в стадии расплавления лимфатического узла рекомендуется длинной иглой на расстоянии нескольких сантиметров от очага, инъецируя по мере продвижения 0,25% новокаин, пунктировать полость, отсосать содержимое и из другого шприца ввести 250 000—500 000 ЕД стрептомицина. Старые авторы с успехом применяли пункцию с последующим введением 10% эмульсии йодоформа в глицерине. Вскрывать туберкулезный лимфаденит не следует.

Обнажают второй Листок фасций Шей. Дальше приникают тупым инструментом, не производя большого насилия, так как повреждение лицевого нерва возможно и тупым инструментом. При правильном направлении инструмента полость вскрывается и выделяется гной. В заключение производят туалет раны, в полость вводят резиновую полоску, накладывают повязку с гипертоническим раствором или сухую. Перевязку делают через 1—2 дня.

Температура бывает суфебрильной. Постепенно в инфильтрате появляются очаги размягчения и вскрываются свищи, из которых выделяется жидкий гной с крупинками. Иногда удается найти в гное актиномицеты. Диагнозу помогает кожная реакция с актинолизатом. Лечение. Лечение длительное. Приемы внутрь йодистых препаратов в сочетании с пенициллином и ак-тинолизатами. С успехом применяется рентгенотерапия и переливание крови.

Лимфатические узлы увеличены; располагаются в подбородочной, подчелюстной области и вдоль крупных сосудов шеи поодиночке или группой. При пальпации плотны, неподвижны, почти неболезненны. Часто поражают ослабленных детей и подростков. При установлений Диагноза надо исключить специфический лимфаденит шеи и в первую очередь туберкулезный (см. стр. 234), а также системные заболевания. Лечение. Установив основной очаг, из которого инфекция поступает в лимфатические узлы шеи, следует заняться в первую очередь лечением его (санация полости рта, лечение заболеваний носоглотки).

Реже поясничные боли вызываются заболеваниями крестцово-подвздошного сочленения, деформацией стоп (плоскостопие). В этих случаях стремление больного корригировать движения при ходьбе, по-видимому, вызывает утомление мышц не только ног, но и поясницы. Естественно, что при жалобах больного на боли в пояснице должны быть обследованы тазобедренные суставы и нижние конечности. Симптомы. Кроме болей, отмечается защитное напряжение мышц области поясницы и ограничение движений поясничного отдела позвоночника.

В первые периоды больной жалуется на боли в области надмыщелков плеча только во время работы. Затем боли становятся постоянными. В руке появляется слабость, повышенная утомляемость. Особенно болезненна пронация предплечья. Частота эпикондилита в связи с физической нагрузкой соответствующих групп мышц дает основание считать, что процесс связан с повторной травматизацией места прикрепления этих мышц к надмыщелку плечевой кости.

Симптомы. Больной, обращающийся в ранних стадиях заболевания, отмечает затруднение при разгибании IV и V пальцев. Однако сохранившиеся движения в пальцах боли не вызывают. Затем появляется тяж в ладонном апоневрозе, который постепенно спаивается с кожей. В дальнейшем, иногда через большие сроки, происходит сведение основной и средней фаланг пальца. Давление на ладонь и палец болей не вызывает. Диагностика трудности не представляет, так как контрактура Дюпюитрена по анамнезу и клинике отличается от остальных видов контрактур Лечение.

Но в обоих случаях очень скоро в воспалительный процесс вовлекаются все слои венозной стенки. Образующийся на интиме сосуда тромб иногда остается пристеночным и не закрывает полностью просвета широкой вены. Но большей частью при таких заболеваниях вен, главным образом нижних конечностей, тромб полностью закрывает просвет вены. На нижних конечностях тромбофлебиты большей частью возникают из-за имеющегося у этих больных расширения вен (см.

Кроме того, нужно иметь в виду не только важность топографического расположения больных вен, но и характер тромбофлебита. Иногда процесс ограничивается изменениями внутренних слоев стенки, но стенка сохраняется, и при благополучном течении, пройдя через подострую стадию, тромб может рассосаться и вена становится проходимой (реканализируется). Процесс переходит в хроническую стадию. В других случаях происходит гнойное расплавление всей стенки и тромба.

Возможен свищ неполный внутренний, т. е. такой, когда имеется отверстие в слизистой оболочке кишки, ход проникает в ткани, но не открывается наружу. Исходом неполного внутреннего свища, надо полагать, является постепенное распространение его кнаружи с образованием полного свища. Внутреннее отверстие полного свища открывается более чем в половине случаев в задней крипте на высоте 1,5—2,5 см от наружного отверстия заднего прохода.

При выраженных формах показано оперативное лечение в стационаре. ОПУХОЛИ ПРЯМОЙ кишки Полип прямой кишки может очень долго ничем не проявляться. Иногда его обнаруживают при исследовании прямой кишки по поводу однократного или повторного кровотечения. При низко расположенном полипе удается пальцем ощупать небольшую опухоль мягкой консистенции, сидящую на широком основании, или подвижную опухоль на ножке.

При воспаленной атероме, не поддающейся консервативному лечению, показана операция; производят небольшой разрез для опорожнения полости. При воспаленном состоянии атеромы радикальное удаление производить не следует. Эпителиальные кисты. Эпителиальные кисты образуются при ушибе или уколах, а также при попадании вглубь маленьких частиц кожи. Постепенно соединительная ткань обрастает эти частички, образуя оболочку.

Кроме того, совпадение диагнозов амбулаторного врача и врача стационара вселяет большую уверенность в трудную и ответственную работу хирурга амбулатории. Врач амбулатории должен принять себе за строгое правило не применять таких лечебных средств и мероприятий, которые могут изменить клиническую картину заболевания у больного, направляемого в стационар с предположительным диагнозом острого живота. Но больше всего надо остерегаться назначения слабительных средств, которые могут значительно ухудшить состояние больного, и наркотиков, после приема которых исчезает часть симптомов, что очень затрудняет диагностику.

Появляется симптом Щеткина — Блюмберга, т. е. боль в правой подвздошной области при осторожном надавливании на нее с быстрым отнятием руки. Боль усиливается не при надавливании, а при отнятии руки. Выявляется еще симптом Образцова — усиление боли в правой подвздошной области, если в момент надавливания на область червеобразного отростка больной медленно поднимает вытянутую правую ногу. При этом боль иногда настолько усиливается, что больной отказывается поднять ногу.

иченный, напряженный желчный пузырь. Поколачивание по правой реберной дуге болезненно. Живот несколько вздут. Чаще отмечается задержка стула, реже — послабления. Температура повышена, пульс учащен. Часто в ближайшие часы или дни начинает выявляться нарастающая желтушность склер, которая в последние дни, в зависимости от течения процесса, или убывает или нарастает, переходя в желтуху. . , Часто при приступах острого холецистита определяется френикус-симптом •—болезненность при давлении на грудобрюшной нерв между ножками грудино-клю-чично-сосковой мышцы над местом их прикрепления к грудине и ключице.

Вскоре появляются сильные боли в эпигастральной области, которые очень быстро нарастают и достигают такой интенсивности, что даже не уступают воздействию морфина. Основным очагом болей является надчревная область по ходу поджелудочной железы. Боль отдает в спину, поясницу, в правое или левое плечо, правое или левое подреберье, правую или левую подвздошную область, иногда даже в бедра. Наблюдаются и загрудинные боли.