Хирург должен быть уверен в том, что нервная система и психика больного находятся в таком состоянии, когда боязнь операции не приведет при выполнении ее ни к каким осложнениям, вызванным его поведением. Больному должна быть измерена температура. При повышении температуры никакие плановые «чистые» операции производиться не должны. Не должны производиться плановые операции при наличии инфекций (грипп, ангина и др.

Антисептика в основном в наше время применяется для лечения ран, хотя химическая и в особенности биологическая антисептика применяется и. для предупреждения развития инфекции в ране. Кроме того, в настоящее время хирург в разные периоды лечения ран применяет различные методы и средства в целях антисептики. Наиболее существенным методом нужно признать механическую антисептику, назначением которой является механическое удаление из раны инфекционного начала.

Внутрь дают нистатин по 100 000 ЕД 6 раз в сутки для борьбы с развившимися грибковыми поражениями слизистых оболочек (канди-домикозы). Одновременно с антибиотиками больному необходимо назначить витамины, в первую очередь группы В и С. Антибиотиков уже предложено много, и число их продолжает расти. Мы остановимся на более часто применяемых и более удобных для лечения больных в амбулатории. Пенициллин.

Непосредственно перед введением препарат растворяют в 1 мл 0,25% раствора новокаина или физиологического раствора. В амбулаторных условиях с одинаковым терапевтическим успехом можно назначить внутримышечное введение 2 раза в сутки комбинацию из 250 000—300 000 ЕД пенициллина с 500 000 ЕД стрептомицина. Экмоновоциллин — суспензия новокаиновой соли пенициллина в водном растворе экмолина. Препарат действует 24—36 часов, й поэтому его вводят один раз в сутки.

Мы остановимся только на некоторых сульфаниламидах, наиболее часто применяемых в хирургической практике. Стрептоцид белый является одним из первых в группе сульфаниламидных препаратов. Обладает противомикробным действием по отношению к стрептококку, кишечной палочке и другим бактериям В хирургической практике применяется для лечения рожи, профилактики раневой инфекции при случайных и даже операционных ранах и для лечения инфицированных ран.

Такое состояние длится секунды, реже 2—3 минуты, и больной приходит в созна* ние. Он жалуется на слабость, духоту, чувство жара, появление пота. Постепенно кожные покровы принимают нормальную окраску и после короткого периода общей слабости явления, вызванные обмороком, исчезают, обычно даже без всякой врачебной помощи. Тем не менее во всех случаях следует уложить больного, приподняв ножной конец носилок или только ноги; если в помещении душно, нужно открыть окно, расстегнуть одежду, стягивающую тело (воротник, пояс), дать пострадавшему вдохнуть 1—2 раза нашатырный спирт (на кусочке ваты).

При нарушениях дыхания прибегают к внутривенному введению лобелина в количестве 1 мл или 1% мезотона в дозе 0,5—1 мл. При затяжном коллапсе целесообразно, оказав первую помощь, переправить больного в стационар для осуществления дальнейших лечебных мероприятий. После более тяжелых травм пострадавший может быть доставлен в лечебное учреждение с явлениями развивающегося или наступившего шока: он вял, апатичен, безразличен к окружающему, почти не жалуется на боль.

технику) и транспортную иммобилизацию. При кровотечении из поверхностных сосудов нужно наложить давящую асептическую повязку, при кровотечении из более глубоких сосудов — жгут (нейтральнее места повреждения поверх одежды), а на рану—асептическую повязку. Если жгут был наложен раньше, но кровотечение продолжается, надо наложить другой жгут центральнее первого и только после этого снять первый жгут. Ввести средства, возбуждающие и регулирующие сердечную деятельность: под кожу камфарное масло, кофеин (см.

Больной должен быть направлен в стационар. Закрытые повреждения сухожилий. Такие повреждения встречаются редко. Они происходят при_ слишком резком__и_сильном сокращении соответствующих 1йьТшц. "Чаще встречаются "надрывы" и разрывы сухожилий" разгибателей. Симптомы. Признаками такого повреждения являются резкая боль в момент отрыва и сразу наступающее осла в зоне повреж Лечение. При надрыве сухожилия надо придать конечности такоелолдукепие, ПРИ котором повреждённое ""сухожилие будет максимально расслаблено, и иммоби-^jT3p_Ba.

Швы снимают через 10—12 дней. Закрытые повреждения суставов и костей Виды закрытых повреждений суставов и костей, встречающиеся у больных, обращающихся в амбулато-рии, весьма различны. Это ушибы в области суставов, растяжения и разрывы наружных связок суставов, повреждение внутрисуставного аппарата (колено), вывихи с повреждением суставных сумок. Повреждения костей бывают в виде ушиба надкостницы и кости, трещины или перелома кости.

Диагноз ушиба подтверждается рентгенологическим исследованием. Лечение. Сразу после ушиба назначают покой, бинтование сустава, лучше эластическим бинтом, и холод на несколько часов. Через 2—3 дня применяют тепловые процедуры, массаж выше и ниже сустава и постепенно увеличивающийся объем активных движений. Давящая повязка остается до спадения отека и полного восстановления функции сустава. Гемартроз.

Боли, испытываемые больным при транспортировке с неиммобилизированным или плохо иммобилизирован-ным переломом, могут вызвать шок или, способствовать возобновлению ликвидированного шокового состояния. Лечение. Основная задача при лечении переломов— это восстановить в кратчайший срок правильное анатомическое положение отломков и функцию поврежденной конечности. Основой успеха лечения переломов является выбор правильного метода лечения при повреждении кости у каждого больного.

Затем иглу вынимают и место укола смазывают йодной настойкой, г- При переломе фаланг достаточно ввести 3—5 мл, а при переломах пястных или плюсневых костей — 5— 10 мл раствора новокаина. Для ликвидации смещения отломков приходится применять силу, чтобы преодолеть тягу мышц. При этом растягивание нужно производить постепенно, остопожно, чтобы не создать излишнего перерастяжения. ^Ввиду того что при некоторых переломах не исключена возможность одновременного смещения по длине, вбок, под углом и ротационного смещения при производстве репозиции нужно ликвидировать все виды их.

Максимальное ограничение и усиление боли наступают при наклоне позвоночника в здоровую сторону (симптом Пай-ра) и при активном (очень затрудненном) и пассивном сгибании ноги больной стороны в тазобедренном суставе. Имеются нарушения чувствительности. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием. Лечение. При одиночном переломе, отсутствии резких болей, хорошем общем состоянии и самочувствии больного, при отсутствии подозрений на сопутствующие повреждения можно проводить лечение в амбулатории.

Трудоспособность восстанавливается по истечении 30—60 дней. Следует уделять внимание функции плечевого сустава. При всех повязоч-ных и шинных методах лечения удается добиться сращения отломков и относительного восстановления функции. Между тем обследование таких больных показывает, что из-за повязок и шин у большинства из них функция полностью не восстанавливается, что понижает работоспособность. Для уменьшения сроков лечения и надежной фиксации без последующего ограничения движений можно рекомендовать оперативное лечение закрытых переломов ключицы у взрослых с введением металлического штифта.

При одиночном переломе соседние ребра и межреберные мышцы удерживают отломки от смещения. Но встречаются и одиночные переломы ребра со смещением. При множественных переломах ребер смещение встречается чаще. Сместившиеся отломки ребра могут поранить плевру, легкое, межреберные сосуды. Последнее осложнение при закрытых переломах ребер встречается редко, но помнить о такой опасности следует. При повреждении легочной плевры обычно образуется пневмоторакс и развивается подкожная эмфизема.

Чаще всего головка плеча при вывихе смещается кпереди и вниз от суставной сумки. Симптомы. При обследовании больной должен быть раздет до пояса. Заметно опущение надплечья больной стороны. Больной несколько наклонен в больную сторону и, поддерживает вывихнутую руку здоровой рукой (рис. 27). Исчезает нормальная округлость области дельтовидной мышцы. Активные движения отсутствуют, пассивные затруднены, пружинят, имеется западение под выступающим акромиальным отростком.

При этом раздается щелкание, подтверждающее вправление. Пассивные движения становятся возможными и безболезненными. После вправления руку укладывают в повязку или в косынку с подложенной клиновидной подушкой (рис. 35). Через 5—6 дней начинают активные движения. Клиновидную подушку рекомендуется убрать, когда постепенно увеличивающийся объем плеча достигает отведения до прямого угла (около 3 недель).

Ввиду исчезновения болей и под влиянием тяжести руки происходит выравнивание оси плечевой кости. Через 2—3 дня приступают к лечению дозированной гимнастикой. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 недель. При изолированном переломе большого бугра без смещения отмечается деформация за счет припухлости, боль при ощупывании и при движениях. Лечение. Руку подвешивают на косынке. Через 2—3 дня после перелома начинают лечебную гимнастику.

Репозиция производится больному, находящемуся в положении сидя или лежа. Предплечье надо уложить ладонью вниз на приставной столик с таким расчетом, чтобы место перелома находилось на краю столика, куда подкладывают валик из мягкого бинта. Противовытяжение осуществляется за плечо при помощи матерчатого бинта или крепкого полотенца, удерживаемого руками или прикрепленного к стене. Врач, вправляющий перелом, берет одной рукой I палец, а другой II—IV пальцы и медленно, плавно производит тягу по продольной оси, пока не достигается преодоление смещения или сколоченности отломков.

рис. 44 и 45). Назначают ранние движения во всех незагипсованных суставах. Повязку оставляют на 4 недели, после чего проводят физио-механотерапию и лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 недель. Если отломки после вправления снова смещаются, показано оперативное лечение. Повреждения пальцев кисти Ушибы пальцев кисти. Пальцы кисти часто подвергаются ушибам, которые наносятся или по поверхности, или по оси вытянутого пальца (при падении, при ударе мячом по вытянутому пальцу).

При осевых ударах упомянутые выше суставы увеличиваются в объеме за счет утолщения сумки и связок, болезненны при движении и при пальпации. Рентгенологическое исследование подтверждает отсутствие повреждения кости. Лечение. При травме межфалангового сустава вначале применяют холод, затем палец укладывают в полусогнутом положении на пальцевую шину. Со 2-го дня можно применять физиотерапию (сухое тепло).

При этом он производит осторожные ротационные движения бедра, пользуясь голенью, как рычагом Во время этих движений происходит вправление головки бедра. Больной сразу может производить движения в тазобедренном суставе. Если такое обезболивание не даст возможности произвести вправление, нужно прибегнуть к наркозу, выполнив все предварительные мероприятия. Надлонные вывихи бедра надо вправлять по способу Кохера .

рис. 19), а если ее нет, то связав несколько шин Крамера (см. рис. 18) и поместив одну шину от подмышечной впадины до пятки, а другую по внутренней поверхности бедра от промежности до пятки. Шины фиксируются мягкими бинтами. Если врач, вызванный к больному домой, установил перелом бедра или подозревает перелом, он должен поставить в известность организацию, ведающую перевозкой больных, о диагнозе и на всякий случай напомнить о необходимости иммобилизовать конечность, прежде чем взять больного в больницу.

Межмыщелков ая ямка пуста. Надколенник прощупывается у наружного или внутреннего мыщелка. При вертикальном положении, когда надколенник располагается ребром, его хрящевая поверхность может быть направлена кнаружи или кнутри. В таких случаях голень разогнута, движения невозможны, положение надколенника ясно определяется пальпацией. Лечение. Для вправления таких вывихов производят местную анестезию 2% раствором новокаина.

Симптомы. Имеется резкая деформация коленного сустава, движения в котором невозможны. Такой больной, конечно, должен быть направлен в стационар. При крайней же необходимости можно произвести футлярную анестезию (технику см. стр. 368) в нижней трети бедра введением 100—150 мл 0,5% раствора новокаина и, выждав 7—10 минут, приступить к вправлению. Больного укладывают на перевязочный стол. Помощник крепко держит бедро в нижней трети, повернувшись спиной к голове больного.

При заднем вывихе пятка очень выступает кзади, сзади прощупывается блок таранной кости, кпереди от ахиллова сухожилия определяется избыточное по размеру западение. На тыле стопы пальпируется нижний край большеберцовой кости. Движения ограничены. 'Для вправления производят анестезию области сустава. При сильной тяге по длине и подошвенном сгибании вытягивают стопу вперед, а конец голени отталкивают кзади.

Необходимо точно сопоставить края, чтобы не допустить вращения их вокруг оси нерва. Круглой тонкой иглой с тонким шелком, отступя на 2—3 мм от края, тремя-четырьмя швами прошивают в продольном направлении только эпиневрий (рис. 64). Если создается натяжение, производят ладонное сгибание кисти, а швы через эпиневрий накладывают в поперечном направлении. Стягивание и завязывание швов производят постепенно и по очереди— то один шов, то другой — или противоположные швы постепенно затягивают одновременно с помощью ассистента.

Противопоказана первичная обработка там, где по анатомо-физиологическим (сосуды, нервы), косметическим (голова, лицо) и функциональным (ладонь, пальцы рук) соображениям нельзя радикально иссечь края и дно инфицированной раны. Нельзя производить первичную хирургическую обработку с зашиванием наглухо при огнестрельных ранах, если не произведена обработка раневого канала на всем протяжении. Нельзя пользоваться первичной хирургической обработкой при позднем обращении больного с развившимися воспалительными явлениями в ране, с отеком окружающих тканей.

Такое схематическое деление процесса на два периода подтверждается подробными морфологическими и биохимическими исследованиями и имеет очень большое значение для практического распознавания периода раневого процесса. Это помогает практическому врачу и в амбулаторной практике. Во всех случаях широко обрабатывают кожу вокруг раны 0,5% раствором нашатырного спирта, бензином и затем спиртом или 5% йодом.

Если место ожога и кожа вокруг него не загрязнены, достаточно протереть поле ожога 70° спиртом и наложить сухую асептическую или, что лучше, спиртовую повязку. При обращении обожженного сразу после ожога очень часто бывает невозможно точно определить степень ожога. Ожоги II степени. У больных с ожогами II степени на месте ожога сразу появляется гиперемия, отек и пузыри (рис. 66). Пузыри образуются экссудатом, выпотевающим из расширенных сосудов.

Если он этого сделать не может, производят пассивные движения в каждом суставе, постепенно увеличивая их объем. После этого снова накладывают такую же повязку и шину. Такие упражнения нужно повторять не реже чем через день. Для уменьшения боли при ранних перевязках предварительно можно ввести под кожу 1 мл 1 % или 2% раствора промедола. Физио- и механотерапию следует продолжать и после заживления раны, стремясь полностью восстановить нормальную функцию кисти и пальцев.

Не нужно пользоваться струей воды под большим давлением. Кусочки оставшегося фосфора удаляют с поверхности тела пинцетом. После тщательного обмывания водой следует произвести обмывание слабыми щелочными растворами для нейтрализации образующихся фосфорных кислот. Затем накладывают примочки из 2—5% раствора медного купороса, образующего на частицах фосфора нерастворимый неядовитый покров, или примочки из 5% раствора марганцовокислого калия.

Тревожным бывает появление фурункула у лиц, страдающих каким-нибудь предрасполагающим заболеванием (диабет и др.). Лечение. Лечение фурункула консервативное: нежная обработка кожи вокруг фурункула 1% салициловым спиртом, повязки с эмульсией, содержащей в своем составе какой-нибудь антибиотик (пенициллин или 1% синтомицин). В начале процесса облучение кварцем, УВЧ. При общих явлениях (повышение температуры, плохое самочувствие) и боли применяют обкалывание фурункула 100 000—200 000 ЕД пенициллина, разведенными в 2—3 мл 0,25%' раствора новокаина.

При наличии выявленных причин образования фурункула необходимо принять меры к их ликвидации (нарушение гигиенического режима, профессиональные факторы). Фурункулез. Фурункулез часто развивается в результате усиленной потливости, расчесов при загрязненной коже, вредного воздействия на кожу раздражителей, связанных с работой (масла, керосин и др.). Часто фурункулез осложняет течение одного фурункула вследствие распространения инфекции по окружающей поверхности кожи.

В большинстве случаев процесс затихает. Иногда, к счастью редко, обычные средства не приводят к излечению фурункулеза. Дополнительно назначают аутогемотерапию по 3—5 мл с пенициллином через 1—2 дня, стафилококковый анатоксин. При отсутствии улучшения требуется тщательное клиническое обследование и лечение в зависимости от выявленных данных. При обнаружении диабета лечение проводят совместно с терапевтом (инсулин, липокаин, диета).

п.). Общее состояние не страдает. Кроме увеличения размеров лимфатических узлов, отмечается чувствительность при пальпации. Если причина хронического лимфаденита неясна, нужно при дифференциальном диагнозе учесть системное заболевание крови и лимфатических сосудов. Лечение. Хронические лимфадениты надо лечить ликвидацией основного очага, местно кварц, УВЧ, на ночь согревающие масляные компрессы. Если лечение не дает результатов, больные должны направляться в стационар.

В этих случаях показано оперативное вскрытие сумки, так как существует опасность прорыва в сустав. При запущенных гнойных воспалениях слизистой сумки гной может прорваться наружу самостоятельно. Образуются свищи. Острый тендовагинйт (инфекционный). Острый тен-довагинит (инфекционный), или воспаление сухожильных влагалищ, является результатом непосредственного инфицирования сухожильного влагалища (например, при уколе иглой) или распространения на сухожильное влагалище инфекционного процесса, развивающегося в соседних тканях.

До полного затихания процесса назначают антибиотики внутримышечно (пенициллин 300 000 ЕД + стрептомицин 500 000 ЕД 2 раза в сутки) или внутрь (феи-оксиметилпенициллин, тетрациклин с нистатином по 100 000—200 000 ЕД 4 раза в сутки) за час до еды. После успокоения острых явлений назначают физиотерапию и лечебную гимнастику. Лечение острых тендовагинитов кисти и пальцев—см. Сухожильно-влагалищный панариций.

В последнем случае общее состояние ухудшается и значительно повышается температура. Лечение. В самом раннем периоде, когда пальпируется плотный инфильтрат, можно прибегнуть к консервативному лечению: введение антибиотиков местно путем обкалывания или ретроградным внутривенным путем (200 000 ЕД пенициллина в 30 мл 0,5% раствора новокаина) (технику см. стр. 208) с одновременным назначением антибиотиков внутримышечно (по 300 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стрептомицина 2 раза в день).

Применение того или другого из Названных средств или комбинации Их зависят. В каждом отдельном случае от возможностей, удобств й навыков хирурга. Если боль не прекращается 12—24 часа, а тем более если симптомы нарастают, показана операция и назначение антибиотиков. Во время операции больной должен лежать. Рука помещается на приставной столик. На подготовленную к операции кисть надевают стерильную перчатку, от которой отрезан палец.

Место укола в вену до снятия жгута придавливает пальцем помощник. Через 5—6 минут хирург приступает к операции, не снимая жгута. Производит разрез на ладони по лучевому краю пальца до дистальной ладонной складки, через который проводят зонд к тылу кисти, где также делают разрез длиной в 2—3 см. Раневой канал Должен обеспечить хороший отток гноя. В операционные раны вводят выпускники из перчаточной резины, жгут медленно снимают.

Значительно выражены общие явления: повышение температуры, головная боль, озноб. Лечение. Ввиду угрожающей опасности некроза сухожилия, распространения инфекции на ладонь, тыл кисти и сустав, а с I и V пальцев даже на нижнюю треть предплечья (пространство Пирогова—Парона) с развитием так называемой У-образной флегмоны, показана немедленная операция. Анестезия должна обеспечить спокойное выполнение операции.

Если из раны выделится гной, необходимо произвести дополнительное вскрытие сухожильного влагалища на ладони. Для этой операции лучше направить больного в стационар. Если необходимо проводить операцию в амбулатории, применяется один из способов местной анестезии или циркулярная блокада на середине предплечья или же внутривенная или наркоз. Подготовив поле операции, вначале вскрывают влагалище сухожилия на основной фаланге.

Это диктуется очень тяжелым прогнозом при этих заболеваниях и возможностью предупредить развитие процесса профилактическими мероприятиями. Мы напомним о сибирской язве, столбняке, бешенстве и анаэробной инфекции. СИБИРЕЯЗВЕННЫЙ КАРБУНКУЛ Палочка сибирской язвы вызывает три формы поражения: легочную, кишечную и кожную. Для врача амбулатории важно распознавание кожной формы, развивающейся на голове и лице (почти в 50% случаев), на шее и на руках.

Гонококковый артрит развивается обычно после гонореи половых органов в виде монартрита. Поражаются коленный или лучезапястный сустав. Симптомы. Начало острое, сопровождающееся очень сильными болями с повышением общей и местной температуры. Анамнез и бактериологическое исследование выделений из половых органов и пунктата помогают уточнить диагноз. Раннее установление диагноза и начало лечения важно для предупреждения быстро развивающихся внутрисуставных разрушений с последующей деформацией сустава.

Туберкулез коленного сустава встречается так же часто, как туберкулез тазобедренного сустава. Вначале появляется повышенная утомляемость и нерезкие боли в суставе. Уже в этом периоде можно установить атрофию мышц бедра и голени. Вскоре появляется выпот в суставе с наклонностью к рецидивам после кажущегося излечения. Колено увеличивается в объеме, кожа над ним растягивается, кожные сосуды несколько сдавлены и поэтому кожа становится белее.

Лечение. Объем хирургического вмешательства зависит от локализации камня (находится в ткани железы или в выводном протоке), от изменений в самой железе и от того, какая железа поражена. При локализации камня в протоке можно произвести внутриротовой разрез и удалить камень. Если воспалительные изменения в подчелюстной железе и протоке очень резко выражены или если камень находится в ткани подчелюстной слюнной железы, больного нужно направить в стационар для радикального оперативного вмешательства.

Часто следует пользоваться консультацией эндокринолога и гинеколога. Хирург амбулатории должен, поддерживая связь с женской консультацией, принимать активное участие в лечении повреждений сосков (ссадины, трещины) кормящих матерей, чтобы предупредить развитие острых хирургических заболеваний молочной железы. Большое значение имеет своевременное и правильное лечение развивающихся острых воспалительных процессов.

В этих случаях дефект обнаруживается случайно при рентгенографии позвоночника. И, пожалуй, о такой аномалии при отсутствии жалоб не следует сообщать больному. Мне приходилось видеть людей очень обеспокоенных случайно обнаруженным у них незаращением дужек, тем более, что им было сказано что «это неизлечимая болезнь». Симптомы. Протекающая в течение ряда лет без каких бы то ни было болевых симптомов эта аномалия иногда начинает проявляться в виде быстрой утомляемости, болей в пояснице, в ногах.