д.). При внимательном гуманном отношении к больному, при анализе и критическом отношении к своей работе, при активном изучении встречающихся форм патологии хирург амбулатории может стать большим специалистом в области своих знаний, области, богатой разнообразием форм хирургической патологии, сложной, важной и интересной. Строительство новых лечебно-профилактических учреждений и намечаемое Программой партии и правительства дальнейшее увеличение сети лечебных и в том числе поликлинических учреждений дают основание надеяться, что хирургические отделения поликлиник будут по своей планировке удовлетворять современным требованиям.

Нужен ящик с крышкой, с отделениями для хранения гипсовых бинтов разных размеров, а из хозяйственных предметов — ручной рефлектор с длинным шнуром, настольная лампа, педальное или цинковое ведро с крышкой для снятых повязок, кастрюля с прокипяченными щетками, мыльница с мылом, бутыли с дезинфицирующими растворами, лоточки. Запасные инструменты, медикаменты, запасный перевязочный материал, шины, костыли, палки, гипс и принадлежности для уборки хранятся в материальной комнате.

Часто повязку на палец укрепляют бинтом шириной в 7—8 см, что не вызывается необходимостью и причиняет больному неудобства. Необходимо, чтобы накладывающий повязку ясно представлял себе ее назначение: должна ли повязка только защищать поверхность раны от инфекции или строго фиксировать наложенное лекарственное средство, должна ли она предупредить перенос инфекции (при фурункуле, карбункуле и пр.), поддерживать бинтуемую область или сдавливать ее.

Осторожно перемешивают, после чего образуется однородная суспензия молочно-белого цвета, которую набирают в тот же шприц и сразу вводят под кожу в области наружного верхнего квадранта ягодицы. Добавление экмолина расширяет спектр действия пенициллина и снижает частоту аллергических реакций. Феноксиметилпенициллин (пенициллин V). Препарат назначают внутрь по 100 000—200 000 ЕД каждые 4—6 часов. Он хорошо всасывается и не разрушается соляной кислотой желудочного сока.

Препарат, растворенный в 2—3 мл стерильного 0,25% раствора новокаина, вводят внутримышечно. Лечение нужно проводить под контролем, так как иногда применение стрептомицина вызывает нарушение функций вестибулярного и слухового аппаратов. Тетрациклин. Хлортетрациклин по химиотерапевтической активности близок к биомицину, ауреомицинуи окситетрациклину, имеет широкий спектр действия и эффективен против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

По способу Альфельда полагается мыть руки стерильной щеткой и мылом в проточной теплой воде (можно и в тазике, предварительно чисто вымытом и обработанном сулемой 1 : 1000) 5 минут. Затем, сменив щетку (а при мытье в тазу и воду), мыть еще 5 минут другой стерильной щеткой. Затем, осушив руки стерильной салфеткой, протирать их 5 минут 96° спиртом и смазать кончики пальцев и особенно подногтевые пространства йод ной настойкой.

При крайней необходимости немедленно хирургически подготовить руки и при отсутствии перчаток можно обработать предплечья и кисти 5% настойкой йода. Вымыв в предоперационной руки, хирург заходит в операционную комнату, где с помощью операционной сестры и санитарки надевают стерильный халат. Каким бы методом хирург ни обрабатывал руки, он должен стремиться оперировать в стерильных резиновых перчатках, запас которых всегда должен иметься в операционной.

Затем осторожно отпиливают кончик носика ампулы, в которой содержится 30 мл хлор-этила. Благодаря низкой температуре плавления хлор-этила (12—13°), из ампулы, согреваемой обхватывающей ее кистью, начинает выбрасываться тонкая струя жидкости. Больному предлагают глубоко дышать и громко считать. Наркотизатор направляет струю хлорэтила на маску, где она распыляется, покрывая маску как бы снегом. Обычно больной быстро засыпает.

Появляется припухлость и кровоизлияние под кожей, реже в сустав. Боли особенно усиливаются при определенных движениях. Иногда удается отметить повышенную или необычную подвижность, что объясняется растяжением или разрывом связочного аппарата, иногда даже с отрывом кусочка кости. Для уточнения диагноза производят рентгенологическое исследование. Лечение. В легких случаях показана повязка эластическим бинтом и местное применение холода в течение нескольких часов.

После вправления вывиха в амбулатории на поврежденную конечность накладывают на 5—10 дней фиксирующую повязку, после чего переходят к функциональному и физиотерапевтическому лечению. Вывихи больших суставов нижней конечности не рекомендуется вправлять в амбулатории, так как последующее лечение должно проводиться в стационаре. Однако ввиду возможности исключительных условий, при которых хирург амбулатории может оказаться вынужденным вправлять такие вывихи, мы поместим описание техники выполнения этого вмешательства.

Способ иммобилизации зависит от показаний. а — противовытяжение за плечо осуществляется при помощи специального брезентового пояса, прикрепленного к крюку, вбитому в стенку; б — при вправлении перелома предплечья помощник тянет обеими руками отдельно за I палец и за II—IV пальцы. Иммобилизация, после р е п о з и ц и и. Хорошо организованное травматологическое отделение должно быть обеспечено рентгеновским аппаратом, так как только при этом условии можно проверить правильность стояния репонированных отломков перед иммобилизацией.

Поэтому столь большое значение придают обезболиванию при ранней, правильной репозиции, правильной иммобилизации. Этим объясняется, установленное многими авторами (экспериментально и клинически) замедление консолидации при одновременном поражении нерва, по которому раздражения должны транслироваться в кору головного мозга. В этих случаях ответные реакции получаются более замедленные, а иногда и совсем не получаются.

Иногда они приходят в гипсовых повязках, лонгетах или уже после снятия иммобилизации. Для успешного продолжения лечения нужно иметь из стационара выписку, достаточно подробпо характеризующую имевшиеся повреждения и состояние при выписке. Желательно получить последние рентгеновские снимки. На основании этих данных и состояния поврежденного органа амбулаторный хирург должен наметить план дальнейшего лечения и своевременно назначить курс долечивания такого больного по консультации с физиотерапевтом и кабинетом лечебной гимнастики.

При пальпации обнаруживается напряжение мышц и усиление боли в месте травмы. Боли усиливаются при движениях позвоночника. Нагрузка по оси позвоночника часто ощутима в зоне травмы. На рентгенограммах травматические изменения в костях не определяются. Лечение. Пострадавшему назначают покой (постельный режим, желательно на жестком матраце), по истечении суток тепло на область болей, через 2—3 дня массаж, минуя место максимальных болей, и постепенно увеличиваемый объем движений.

У одной трети больных не удается выявить причину процесса. Чаще такое выпячивание диска происходит в межпозвоночных промежутках поясничных позвонков. Жалобы больного и клинические симптомы соответствуют уровню поражения. Отмечаются жалобы на боли, отдающие в шею и руку, при дискозе между шейными позвонками и на боли в пояснице, отдающие в ногу, при процессе в поясничном отделе позвоночника. Боли усиливаются при малейшем физическом напряжении, натуживании, кашле и особенно при движении в области поражения, успокаиваются при лежании и исчезают при спокойном стоячем положении.

Подкожная эмфизема подтверждает не только перелом ребра, но и повреждение плевры и легкого. Лечение. Больному с установленным переломом ребер следует произвести местную блокаду 5—10 мл 2% раствора новокаина, введенного в место перелома. Для удлинения срока анестезии в гематому между отломками ребер вводят 5 мл приготовленной перед употреблением смеси из 4 г 96° спирта и 1 г 2% новокаина. Обезболивание наступает через 5—10 минут и продолжается от нескольких дней до недели и больше.

К головному концу перевязочного стола придвигают маленький столик, на который укладывают голову больного; рука пострадавшей стороны свешивается между столами (рис. 28). Для лучшей фиксации лопатки надо подложить под аксиллярный край ее твердый валик и поручить помощнику удерживать его на месте (рис. 29). Хирург садится около больного спереди, сгибает руку в локтевом суставе под прямым углом и, надавливая на предплечье, следовательно, оттягивая плечо вниз, производит одновременно несколько ротационных движений.

прямым углом локтевом суставе. Движения в плечевом суставе и пальцах начинают со следующего дня. Гипсовую повязку снимают через 3 недели. Трудоспособность в зависимости от профессии, восстанавливается в течение 4—6 недель. При переломе локтевого отростка с расхождением отломков больной не может активно разогнуть предплечье. Иногда даже удается прощупать щель между отломками. Лечение проводится в стационарных условиях.

При соответствующем анамнезе диагноз перелома не вызывает сомнений. Путем внимательного изучения положения отломков можно установить более точный диагноз, который подтверждается рентгеновским снимком в двух направлениях. Лечение. Переломы лучевой кости в типичном месте без смещения не нуждаются в репозиции. Лечение ведется с помощью глубокой тыльной гипсовой лонгеты, захватывающей три четверти окружности предплечья от основания пальцев до локтя, сверху укрепляемой мягким бинтом.

После вправления вывиха полулунной кости кисть фиксируют в положении легкого ладонного сгибания. При необходимости вправлять вывих запастья ручным способом надо применить хорошую тягу по оси конечности, чтобы восстановить место вывихнутой косточки. Через 6—8 дней кисть фиксируют в легкой тыльной флексии. Такая фиксация продолжается 10 дней. После этого несколько дней больной производит активные движения в съемной шинной повязке, после чего шину снимают.

Остальные кости запястья ломаются еще реже. При осмотре обнаруживается болезненная припухлость тыла области лучезапястного сустава. Наибольшая болезненность соответствует локализации поврежденной кости. Резкая боль при поколачивании по оси выпрямленных пальцев. Движения в лучезапястном суставе ограничены. Диагноз уточняется рентгенограммой. Лечение. При переломе ладьевидной кости лучеза-пястный сустав фиксируют в положении легкого тыльного сгибания и небольшого отведения кисти в локтевую сторону круговой гипсовой повязкой от основания пальцев до верхней трети предплечья.

Шине придают слегка согнутое положение, для чего Лучше всего пользоваться пальцевой шиной Белера. Повязку оставляют 10—12 дней, после чего переходят к физио-механотерапии. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 недели. При переломах фаланг пальцев кисти со смещением прогноз менее благоприятный. Эти повреждения приходится различать, так как переломы I и II фаланг требуют одной методики, лечения, а переломы ногтевой фаланги — другой.

Встречается редко. Симптом ы. Разрыв сопровождается резкой болью в момент травмы и нарушением разгибания голени. При пальпации — боль в области надколенника. Отмечается изменение контуров сухожилия при неполном разрыве и отсутствие сухожилия на месте при полном разрыве сухожилия и сократившейся мышце. Лечение. При неполном разрыве сухожилия следует наложить гипсовую заднюю лонгету от верхней трети бедра до нижней трети голени или гипсовый тутор на эту же область.

Переломы бедра Больной с переломом бедра подлежит лечению в стационаре. В амбулаторию такой больной может быть доставлен лишь при условии, если травма произошла около амбулатории и его приносят прохожие, желая оказать ему помощь. В этих случаях врач амбулатории должен, во-первых, принять меры к борьбе с шоковыми явлениями, очень часто сопровождающими переломы бедра (см. шок), во-вторых, установить диагноз перелома бедра или, по крайнем мере, заподозрить его и направить больного в стационар, обеспечив ему надлежащую помощь и иммобилизацию.

стр. 379). При полном разрыве связки накладывают циркулярную повязку на 4—5 недель. В зависимости от стороны повреждения необходимо привести или отвести голень для сближения краев разорванной боковой связки. Ходить в повязке разрешают через 8—10 дней. В дальнейшем нужно рекомендовать больному носить эластический наколенник, так как часто остается неустойчивость в коленном суставе, и оберегать колено от нагрузок.

Надавливание впереди и под наружной лодыжкой вызывает боль. Движения в голеностопном суставе возможны, но в первые два дня болезненны. При дисторзии попытка сблизить обе кости голени давлением на уровне средней трети не сопровождается болью. От перелома наружной лодыжки дисторзия отличается отсутствием боли при давлении на лодыжку и на нижний задний край малоберцовой кости. Целость лодыжки подтверждается рентгеновским снимком.

При случайной мелкой травме общая реакция может отсутствовать, но она может быть очень тяжелой при инфицированной ране. От хирурга требуется правильная оценка общего состояния потерпевшего, выяснение причин и обстоятельств ранения, определение нарушений чувствительности, активных движений, пульсации сосудов ниже места ранения и организация лечения больного. Собрав анамнестические данные, врач внимательно осматривает рану, стараясь решить вопрос о том, каким оружием она нанесена, какие ткани и органы в зоне ранения нарушены, является ли ранение легким, средней тяжести, тяжелым или опасным для жизни потерпевшего, какие наиболее эффективные лечебные мероприятия следует предпринять и где эти мероприятия должны проводиться.

Если больной уже обращался с этой раной в другое хирургическое учреждение, надо выяснить, не вводили ли ему там противостолбнячную сыворотку. Больной должен оставаться под контролем до заживления раны, которое в таких случаях может протекать по типу первичного натяжения. Для обеспечения более благоприятного заживления загрязненных случайных ран они должны подвергнуться первичной хирургической обработке, если к этому нет противопоказаний (см.

же гипертоническим раствором. Через сутки, если нет задержки отделяемого, надо тампон с гипертоническим или полимиксинным раствором заменить резиновой полоской, чтобы помешать преждевременному слипанию, краев раны, или ввести маленький тампон с мазью А. В. Вишневского. Такие повязки, как известно, наряду с бактерицидным эффектом снижают раздражение в ране и защищают ее от внешних раздражающих факторов.

1—0,2 г на 15—20 см2 площади ожога. С меньшим успехом можно пользоваться повязкой из трех—четырех слоев марли, смоченной 3% раствором марганцовокислого калия, покрываемых несколькими слоями сухой марли. Сверху кладут слой ваты или лигнина. Повязки прибинтовывают, легко надавливая на ткани. Они не должны смещаться и при благополучном течении их не снимают 7—9 дней. За такой срок поверхность ожога заэпителизируется.

По цвету струпа в некоторых случаях можно определить, какой кислотой произведен ожог. Так, при ожоге азотной кислотой струп бывает желтым, при ожоге серной кислотой — черным, при ожоге уксусной кислотой — белым. Вследствие разрушения нервных окончаний струп нечувствителен. Щелочи не свертывают белков, растворяют жиры и проникают глубже в ткани, вызывая более глубокие поражения, так называемый колликвационный некроз.

Часто легко возникает у лиц, перенесших отморожение. Такая форма термического повреждения называется озноблением. При этом наблюдается мраморная синюшность кожи кистей и пальцев. Кожа под влиянием нарушений трофики бывает то сухой, то влажной, то истонченной, то пастозной. Больной жалуется на зуд. Эти явления проявляются осенью, весной, меньше зимой и совершенно не беспокоят больного летом. Профилактикой ознобления является оберегание кистей, особенно влажных от охлаждения, раннее надевание перчаток при приближении холодной погоды.

Это обычное отморожение I степени. Лечение при отморожениях I степени состоит в прекращении воздействия холода на отмороженный орган, в согревании его, лучше всего влажным растиранием в теплой ванне или сухим растиранием чистой рукой или жесткий полотенцем, или согревание тёплым воздухом. Не следует пользоваться для растирания снегом: в нем могут оказаться мелкие кусочки льда, которые причиняют ссадины.

Через 1—2 дня это образование увеличивается в размерах, причиняет резкую боль, ограничивает движения и нарушает сон. Кожа над ним долго сохраняет нормальную окраску и изменяется значительно позже, чем над фурункулом. Пальпацией определяется болезненный инфильтрат, овоидной или округлой формы, подвижный только с кожей, чем он и отличается от лимфаденита, с которым гидраденит часто смешивают. В позднем периоде определяется флюктуация и появляется синюшная окраска кожи над очагом.

Симптомы. Болезнь начинается с появления на тыле пальцев или кисти зудящей припухлости с покраснением на месте бывшего повреждения кожи. Затем эта припухлость приобретает багровый цвет, присоединяется припухлость и болезненность соседних суставов. При этом общее состояние не страдает, температура не повышается, отсутствуют изменения со стороны лимфатических путей. Поскольку известно, что заболевание чаще всего происходит у работников мясной и рыбной промышленности, занятых непосредственно разделкой этих продуктов, и у домашних хозяек, анамнез помогает уточнить диагноз.

Поверхностные флегмоны можно оперировать под местной анестезией и в поликлинике, но с тем, чтобы операция была произведена радикально, т. е. обеспечила широким разрезом достаточный отток; после операции рану дренируют; лечение проводят, как при всех гнойных процессах. Если процесс на конечности, производится иммобилизация. В случае продолжающихся после амбулаторной операции болей и повышения температуры надо думать о недостаточном раскрытии очага или плохом оттоке гноя.

Из этого следует, что для предупреждения лимфангита необходимо своевременно лечить гнойный очаг. В амбулатории наблюдаются больные, страдающие лимфангитом поверхностных или глубоких слоев кожи. Симптомы. При остром поверхностном лимфангите больной ощущает жжение, зуд и незначительную боль при надавливании по ходу лимфатического сустава, которыи вырисовывается на коже в виде розовых, а иногда красноватых полос, идущих с периферии к центру.

При благоприятном течении процесса выпот, скопившийся в сухожильном влагалище, рассасывается, боли исчезают, температура снижается. Если процесс не ликвидируется, показано оперативное лечение, которое состоит во вскрытии сухожильного влагалища. При разрезе надо сохранить целость сухожилия и обеспечить достаточный отток. Полная анестезия, хорошее освещение, строгая асептика, опытный помощник, способный обеспечить хирургу видимость сухожильного влагалища и сухожилия, — необходимые условия для успешного выполнения этой операции.

В оба отверстия надо ввести резиновые полоски параллельно влагалищу сухожилия — одну кверху, другую книзу. Не следует вводить сквозные резинки, а тем более сквозные марлевые выпускники. Применяют мазевую повязку, накладывают шину. При подкожном панариции основной фаланги, если процесс не распространился на межпальцевое пространство, ладонь и тыл кисти, лечение проводят, как при подкожном панариции средней фаланги (см.

Сухожильные влагалища, в которых проходят сухожилия сгибателей кисти, выстланы изнутри синовиальной оболочкой, переходящей и на сухожилие, которое таким образом оказывается замкнутым со всех сторон в синовиальный мешок. В мешке содержится синовиальная жидкость, облегчающая движения сухожилия. Сухожилия снабжаются кровью через тонкие тяжи, идущие в несколько косом направлении от стенки сухожильного влагалища, прободая наружную и внутреннюю синовиальные оболочки.

Гнойно-воспалительный процесс ведет к тромбозу сосудов, а следовательно, к нарушению питания и постепенному некрозу участка кости. Этот участок секвестрируется,Симптомы. Жалобы на сильную боль в области концевой фаланги, припухание, красноту. Фаланга приобретает колбообразный вид. При пальпации ощущается болезненность по всей окружности фаланги. Такое состояние — почти всегда результат поздно или плохо леченного подкожного панариция.

Симптомы. Положение пальца полусогнутое, покраснение кожи вокруг сустава и припухлость, которая больше выражена на тыльной стороне. Пальпация сустава болезненна. При толчке по пальцу в продольном направлении и при потягивании пальца ощущается усиление боли. Довольно рано появляется боковая подвижность вследствие разрушения боковых связок. Признаком суставного панариция является крепитация при движении в суставе.

Очень быстро появляется увеличение регионарных лимфатических узлов. Кожа над ними инфильтрирована и болезненна. Общее состояние и температура могут колебаться ОТ легкого недомогания й небольшого повышения температуры до' форм с тяжелой септической картиной, с температурой до 40°. Анамнез, отсутствие боли в начале развития процесса, быстрое появление и распространение отека помогают хирургу поставить правильный диагноз и должно заставить немедленно, по договоренности с санитарно-эпидемиологической станцией, направить больного в соответствующий стационар.

Симптомы. Появляются в суставе боли, напряжение, нарушение функции сустава, местно покраснение и потепление кожи. Иногда бывают небольшие повышения температуры. Больной удерживает конечность в несколько согнутом положении, облегчающем боль. Лечение. Покой — наложение шины. Назначение антибиотиков. При большом растяжении полости сустава— пункция, выполняемая при строгом соблюдении правил асептики. Введение 100 000 ЕД пенициллина в 2—3 мл 0,25% раствора новокаина и 15—25 мг гидрокортизона, а после затихания острых явлений назначают физиотерапию (соллюкс, кварц, УВЧ) и ранние пассивные движения.

Иногда боли бывают не в месте поражения. Так, больной часто жалуется на боли в коленном суставе при развитии процесса в тазобедренном. Появляется припухлость области сустава; при некоторых формах имеется атрофия тканей вокруг сустава и, что особенно характерно, атрофия вышележащих групп мышц. Рано появляется ограничение подвижности. В более поздние периоды обращения эти симптомы бывают уже ясно выражены и к ним присоединяются еще морфологические изменения в пораженных тканях.

Лечение костно-суставного туберкулеза проводится в специальных учреждениях, куда такой больной должен быть направлен через районный туберкулезный диспансер ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ СПОНДИЛИТ В начальных периодах диагностика требует большого внимания и направленности. При вышеперечисленных общих симптомах появляются жалобы на утомление спины и боли в определенном месте. Чаще всего поражаются нижние грудные, затем нижние шейные, грудные поясничные позвонки.

Методика обследования. Обе молочные железы и подмышечные впадины должны быть обнажены. Обследование производится в стоячем положении больной. Хирург сравнивает величину, форму, цвет и состояние кожи обеих грудных желез. Следует учесть, что очень часто и здоровые молочные железы несколько отличаются по размерам. Затем производят пальпаторное обследование, которое начинают со здоровой молочной железы.

Жалобы кормящей матери на боли, появившиеся в каком-то участке молочной железы, ощущение болезненного набухания и боли при кормлении должны рассматриваться как начало застойного мастита. Кормление больной грудью надо обязательно продолжать или молоко отсасывать полностью молокоотсосом (но не сдаивать руками!) Молочную железу нужно удобно поднять, не сдавливая ее. В ранние периоды, при поверхностном расположении очага, назначают местное применение холода (лед); наблюдаются хорошие результаты от повторных (2—3 дня) орошений больного очага хлорэтилом до побеления кожи или появления инея.

Вместе с тем при установлении точного диагноза злокачественной опухоли молочной железы хирург должен употребить все свое влияние, чтобы убедить больную и ее родных в необходимости оперативного вмешательства, если оно еще не запоздало. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Чаще всего встречаются фиброаденомы — смешанная опухоль с преобладанием соединительной ткани или аденофибромы — с преобладанием железистой ткани.

При движениях они несколько уменьшаются и даже исчезают. Постепенно появляется ограничение подвижности позвоночника, больше кзади. На рентгенограммах по верхнему и нижнему краям тела позвонка, чаще всего в поясничном отделе, выявляются костные выступы в виде шипов — остеофитов. Параллелизма между размерами остеофитов и болями нет: боли могут отсутствовать при больших остеофитах и возникают периодически, через определенные промежутки времени.