Нельзя допускать разбрасывания по полу перевязочной загрязненных повязок, снимаемых с ран. Нужно соблюдать осторожность при мытье загрязненных рук и инструментов, чтобы- не загрязнять стены и пол перевязочной. Ослабленных и боязливых больных надо при перевязке укладывать или надежно поддерживать. Персонал должен стремиться к максимальному уменьшению болевых ощущений при перевязках. Поэтому при отсутствии противопоказаний надо отмачивать повязки в слабых растворах марганцовокислого калия или смачивать перекисью водорода, что облегчает снимание повязки и уменьшает боль.

Всякие образования, подозрительные в отношении их доброкачественности, также не должны удаляться в амбулатории, так как после экстренной биопсии может потребоваться расширенная операция, выполнение которой в поликлинике невозможно. Не следует производить амбулаторные плановые операции больным в период менструации и во второй половине беременности, а также оперировать в поликлинике больных, страдающих заболеванием сердечно-сосудистой системы.

В этот момент руки наливающего не должны находиться над столиком с инструментами. Затем операционный столик придвигают к оператору. Хирург производит анестезию, смазывает еще раз кожу в области будущего разреза 5% настойкой йода, протирает свои руки спиртом, надевает перчатки и приступает к операции. Участвующие в операции и присутствующие при ней должны воздерживаться от всяких суждений, касающихся больного и производимого вмешательства.

Применяется внутрь по 500 00.0 ЕД 3-4 р.аз,а в день. Хорошим антисептиком, обладающим сильными про-тивомикробными свойствами, являются сульфаниламидные препараты, применяемые для лечения ран. Чаще всего эти препараты назначают внутрь и поэтому при выборе их имеет большое значение всасываемость их из желудочно-кишечного тракта, скорость и пути выделения из организма и способность проникать в разные органы и ткани.

Такая ситуация, правда, чаще создается в стационаре, но возможность ее не исключена и в поликлинике. Для проведения местной анестезии раствором новокаина требуются шприцы с хорошо притертыми поршнями, чтобы можно было ориентироваться, какое количество анестезирующего вещества введено в поле операции. Емкость шприцев 5—10 мл. Нужно также иметь несколько инъекционных игл длиной от 2,5 до 10 см, с диаметром от 0,5 до 1 мм и стерильный стаканчик на 50— 100 мл, в который наливают раствор новокаина для операции.

Таким способом можно анестезировать кожу, подкожную клетчатку и глубжележащие ткани. Сменив иглу, можно анестезировать глубоко лежащие ткани и после разреза кожи и клетчатки. Анестезию в области сосудов следует производить осторожно. Лучше всего после каждого продвижения иглы, потягивать поршень шприца чуть-чуть обратно, чтобы убедиться в том, что кончик иглы не находится в просвете сосуда. Если же в шприц будет поступать кровь, надо иглу слегка потянуть обратно и ввести в другом направлении, повторяя контроль.

д. Больные с тяжелыми травмами должны доставляться непосредственно в стационар. От своевременной и правильной организации транспорта по назначению зависит многое. Доставка больного с тяжелой травмой в поликлинику создает лишний пункт эвакуации со всеми его специфическими трудностями для больного и вызывает потерю дорогого времени. Может случиться, что в поликлинике окажется пострадавший, у которого развились общие явления — обморок, коллапс, шок.

Под отслоенной кожей также образуется скопление лимфы и крови. Наличие гематомы устанавливается определением флюктуации. Гематомы с отслойкой кожи иногда ведут к тяжелым некрозам, таят в себе опасность инфицирования и затрудняют восстановление анатомических взаимоотношений. Останавливаясь на диагнозе ушиба, врач должен исключить другие, более тяжелые повреждения. Лечение. Непосредственно после ушиба следует назначитьjrpjgafi ппирржпенной области.

Всем больным должна быть оказана неотложная помощь. 2. Установление точного диагноза и быстрое принятие решения в отношении дальнейшего лечения больного. 3. Оказание правильной и квалифицированной первой помощи. Переломы могут произойти в результате непосредственного воздействия механической силы, т. е. при прямой травме (например, перелом от удара палкой, при падении и ушибе о край тротуара). Они могут произойти и при непрямой травме, когда место приложения механической силы не совпадает с местом перелома (например, перелом основания черепа при падении на ягодицы).

При остающейся неуверенности клинический диагноз должен быть ведущим и помощь должна быть оказана в соответствии с ним. Осторожное отношение к диагностике перелома при травме предупредит ошибки, которые могут иметь тяжелые последствия, и поможет своевременно приступить к правильному лечению. Установив наличие перелома, врач поликлиники решает вопрос в отношении возможности проведения лечения больного в условиях поликлиники или направляет его в стационар.

стр. 368). Иногда приходится прибегать к наркозу (лучше в стационаре). Общее обезболивание может потребоваться при репозиции очень сложных переломов. Таких больных по мере возможности нужно госпитализировать. Анестезию места перелома надо рассматривать как оперативное вмешательство и строго соблюдать все требования хирургической асептики во избежание инфицирования перелома. Инструментальный столик и инструменты должны быть стерильными.

Тягу можно прекратить, как только гипс затвердеет (при пощелкивании по повязке слышится высокий звук). Иммобилизация переломанной кости производится с соседними суставами. Исключением из этого правила является иммобилизация при переломе луча в типичном месте и при переломе лодыжек. После репозиции перелома в амбулатории применяют для иммобилизации лонгетно-гипсовую или для большей прочности лонгетно-циркулярную повязку, при которой наложенную гипсовую лонгету фиксируют гипсовыми бинтами.

Ввиду свойственной ему гигроскопичности, надо хорошо просушенный, но не перегретый (не свыше 140°) гипс хранить в ящиках, лучше металлических или стеклянных банках с плотно закрывающимися крышками. Перед употреблением гипс нужно проверить: взять 1—2 чайные ложки гипса и смешать с таким же количеством воды. Такая смесь должна затвердеть в несколько минут. В противном случае гипс должен быть признан негодным.

Эти сложные факторы настолько переплетаются между собой, настолько взаимозависимы, что выделить какой-либо из них как доминирующий почти невозможно. Возраст, плохое общее состояние, беременность, недавно перенесенные тяжелые заболевания, острые и хронические инфекции, истощение — вот обстоятельства, замедляющие образование костной мозоли на месте перелома, и это должен учитывать амбулаторный врач, определяя срок пребывания конечности в повязке.

Даже отслойка мышечного футляра от надкостницы на месте перелома отрицательно сказывается на срастании перелома при отсутствии каких-либо других причин, препятствующих консолидации (интерпозиции, расхождения отломков и др.). При всем этом важно не переоценивать данные рентгенологического исследования: на снимке может не выявляться образующаяся мозоль, так как она еще соединительнотканная и недостаточно пропитана солями кальция.

При давлении на акромиальный конец ключицы он смещается книзу, но при прекращении дав-ления снова поднимается (симптом «клавиши»). При давлении на вывихнутый стернальный конец ключицы определяется болезненность и подвижность конца. Лечение. Консервативное лечение вывиха акроми-ального конца проводят придавливанием смещенных краев кости до нормального положения, фиксацией в правильном положении ватно-марлевыми пелотами, которые пригипсовываются торакобрахиальной повязкой на 3 недели.

При отсутствии противопоказаний и при желании больного положение может быть исправлено оперативной фиксацией в стационаре. Переломы ключицы. Переломы ключицы встречаются часто. Они могут быть прямыми, но чаще происходят от падения на наружную поверхность верхней трети плеча и на вытянутую руку. Обычным местом перелома является средняя треть или граница между средней и наружной третью. При этом внутренний отломок грудино-клю-чично-сосковой мышцей оттягивается кверху, наружный — книзу и тяжестью руки несколько кзади, а тягой грудных мышц несколько приближается к грудине.

Такое осложнение может явиться результатом очень продолжительного пребывания больного с переломом ключицы в повязках, стесняющих свободное пользование плечевым суставом. Переломы лопатки. Переломы лопатки могут произойти от непосредственного удара (сцепщик вагонов), при падении на спину или ударе по оси в момент падения на локоть при отведенной руке или в момент падения на приведенное плечо. При этом могут образоваться переломы угла, тела, ости акромиалького или клювовидного отростков, шейки и суставной впадины.

Это может привести к тяжелым легочным осложнениям, особенно опасным для пожилых людей. В каждом случае требуется тщательное клиническое и рентгеновское обследование-для исключения перелома ребер и повреждения внутренних органов грудной клетки. При малейшем подозрении на повреждение внутренних органов (плевра, легкое) больной должен быть направлен в стационар. При тяжелом общем состоянии после ушиба грудной клетки потерпевшего следует направить в стационар даже при отсутствии тяжелых местных изменений.

Происходит он в основном при прямой травме. Анамнез, осмотр и пальпация помогают установлению диагноза. Встречаются переломы без смещения и переломы со смещением. Хотя переломы без смещения не требуют никакой активной терапии, тем не менее такие больные должны направляться врачом поликлиники в стационар. Они нуждаются в динамическом наблюдении ввиду возможного развития патологических явлений со стороны средостения, диагностика и помощь при которых могут быть своевременно обеспечены только в стационаре.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Повреждения плеча Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Такой разрыв происходит при слишком сильном напряжении мышц. Отрыв происходит или вверху, выше края суставной впадины, или на месте перехода сухожилия в мышцу. Может произойти надрыв сухожилия. Симптомы. В момент разрыва больной ощущает острую боль в области повреждения. Сразу наступает некоторое ослабление силы двуглавой мышцы.

Больной поддерживает больную руку, находящуюся в полусогнутом состоянии. Сгибание и разгибание ограничены, пронация и супинация частично сохранены. При измерении расстояния между внутренним мыщелком плечевой кости и шиловидным отростком локтевой кости выявляется укорочение предплечья. Надо проверить состояние сосудов и нервов (пульс на лучевой артерии, чувствительность на предплечье, движения пальцев) и произвести рентгеновский снимок, чтобы исключить перелом суставных концов костей.

Накладывают гипсовую повязку на 2—3 недели. По истечении этого срока повязку снимают, руку укладывают в съемную лонгету и начинают массаж, ванны и физиотерапию. В зависимости от профессии трудоспособность восстанавливается через 4—6 недель. Если репозиция не удается, показано оперативное лечение. Перелом диафиза локтевой кости в верхней трети с вывихом головки лучевой кости (тип Монтеджио) образуется при падении на руку или от непосредственного удара по предплечью.

Диагноз подтверждается рентгеновским снимком., Лечение. При переломе без смещения накладывают гипсовую лонгету на 14—15 дней. Затем назначают лечебную гимнастику, ванны. При смещении головки показано оперативное лечение в стационаре. Перелом диафиза лучевой кости без смещения характеризуется больше в месте перелома при пальпации. Иногда удается установить подвижность, вернее, колебание в месте перелома.

Причиной его служит падение на кисть. Лечение может полностью проводиться в амбулаторных условиях. Эти переломы можно разделить на группы в зависимости от изменений взаимоотношения отломков и способов применяемого лечения. Переломы могут быть околосуставные или внутрисуставные. И те, и другие могут быть без смещения и со смещением. Встречаются еще вколоченные переломы.

При отсутствии сращения и развитии некроза показано оперативное удаление отломков. При переломах остальных костей запястья проводится такое же лечение, как при переломах ладьевидной и полулунной костей. Переломы пястных костей Механизм и лечение переломов II—V пястных костей и I пястной кости различны, почему они и рассматриваются раздельно. Диафизарные переломы II—V пястных костей. Такой перелом происходит от непосредственного приложения внешней силы.

Боли и нарушения функции более выражены. Лечение таких переломов должно начинаться с репозиции отломков. Производят местную анестезию 10— 20 мл 2% раствора новокаина и непосредственное ручное вправление отломков, надавливая на месте перелома с тыльной стороны, а на головку кости — с ладонной при тяге за пальцы. Если вправленные кости удерживаются, накладывают лонгетную гипсовую повязку на 2—3 недели.

Общим для этих травм являются боли в суставе, увеличение его объема за счет скопления крови или выпота в коленном суставе и, как правило, нарушение функции сустава. Повреждение боковых связок Такое повреждение происходит в момент резкого отведения или приведения разогнутой голени при фиксированном бедре. Симптомы. Боли на стороне растяжения или разрыва. Отмечается повышенная возможность бокового' качания в сторону, противоположную поврежденной.

При движениях и особенно при разгибании ушибленного коленного сустава больной жалуется на боли на стороне поврежденного мениска. При фиксированном бедре приведение и отведение голени сопровождаются болью в поврежденном мениске. Такое исследование помогает отдифференцировать травматический менисцит от растяжения связок коленного сустава. В последнем случае при приведении голени боль появляется в области наружной связки,а при отведении ее в области внутренней боковой связки.

Переломы стопы Больные с переломами таранной и пяточной костей должны направляться в стационар. Закрытые переломы предплюсневых костей. Закрытые переломы предплюсневых костей — ладьевидной, кубовидной и клиновидной, происходят очень редко. Лечение. Лечение проводится гипсовым сапожком с хорошо моделированным сводом и вгипсованным стременем для разгрузки стопы. Ходьбу разрешают на 3-й день. Шину оставляют на 6—8 недель.

Ориентировавшись в слоях иссеченной раны, хирург долкен стремиться к послойному восстановлению тканей раны, начав сшивание с самых глубоких слоев, продвигаясь постепенно кверху. В ране не должно оставаться пустых пространств — края во всех слоях должны хорошо соприкасаться. Кожу надо сшивать вместе с подкожной клетчаткой, избегая натяжения кожных швов. Если натяжение кожных швов создается, нужно произвести послабляющие разрезы по бокам.

От отморожений страдают преимущественно открытые или недостаточно утепленные части тела: уши, щеки, нос, кисти, стопы, кончики пальцев. Отморожения бывают четырех степеней, но сразу установить степень отморожения почти невозможно, это . выясняется через 2—3 суток. В амбулатории могут лечиться получившие отморожение I и II степени. При распространенных отморожениях II степени, особенно стоп, и при необходимости проводить лечение физическими методами больных нужно госпитализировать.

Применяемые для компрессов и повязок средства не должны раздражать кожу. Профилактически ее следует защищать смазыванием 5% раствором марганцовокислого калия, вазелиновым маслом, пастой цинковой или Лассара. При лечении больного, страдающего местным острым хирургическим инфекционным заболеванием, хирург стремится избавить его от боли или уменьшить ее; предотвратить дальнейшее распространение воспалительном процесса и ускорить его ликвидацию, повысив сопротивляемость организма и понизив вирулентность инфекции.

В поликлинике широко используют физиотерапию: в самые ранние периоды при некоторых процессах (мастит кормящих матерей) хороший результат дает холод. Пузырь со льдом накладывают на больной очаг, защитив от воздействия холода окружающие ткани. Чаще из-за более позднего обращения применяют тепло в виде грелок, насыщенно теплых ванн продолжительностью 13—20 минут, согревающие компрессы, лучше масляные, кварц, УВЧ, ионизацию с антибиотиками, в некоторых случаях противовоспалительные дозы рентгена.

68). Весь очаг очень болезнен, особенно при пальпации. Некротический процесс углубляется, захватывая толщу кожи и всю подкожную клетчатку. Общее состояние всегда страдает: температура повышена, головные боли. Лечение. Иногда удается добиться обратного развития процесса под влиянием общей .и местной терапии антибиотиками или проведением короткой блокады по А. В. Вишневскому 0,25% раствором новокаина с пенициллином.

Тампон, введенный в рану, сменяют через 2—3 суток. Если не отошли некротические ткани, повторяют такую же повязку. При расположении карбункулов на затылке, на задней поверхности шеи, больного для операции следует направлять в стационар, так как требуется наркоз и при операции не исключена возможность значительного кровотечения. Б некоторых случаях, когда оперативное вмешательство по разным причинам производить нельзя, для ускорения некротического процесса кожи в центре карбункула применяют салициловую кислоту, под влиянием которой через образовавшееся отверстие выделяются некротические ткани.

Диагностика. Распознавание рожистого воспаления при учете внезапно наступившего тяжелого общего состояния, подъема температуры и местных изменений на коже трудности не представляет. Наиболее легкой формой является эритематозная. Л еч ен и е. Лечение состоит в назначении постельного режима на весь период, пока держится повышенная температура. Внутрь дают белый стрептоцид или какой-либо другой сульфаниламид по 0,5 г 3—5 раз в сутки и пенициллин по 100 000—200 000 ЕД 4—5 раз в сутки или пенициллин 300 000, стрептомицин 500 000 ЕД 2 раза в сутки.

Если эти мероприятия не помогли и образуется абсцесс, его вскрывают разрезом паралелльно ходу мышечных волокон. Дальнейшее лечение, как при абсцессе. Острое воспаление слизистых сумок. Острое воспаление слизистых сумок развивается в результате травмы или инфекции, попадающей в сумку лимфатическим путем из близлежащего очага или в результате совместного воздействия травмы и инфекции. При острых травматических воспалениях слизистых сумок в них скапливается прозрачная слизисто-серозная жидкость, что ведет к увеличению объема сумок.

Часто начало процесса сопровождается ознобом, рвотой, температура повышается до 39—40°, иногда наступает спутанное сознание, напоминающее состояние при тифе. При таком бурном начале в доантибиотический период процесс часто заканчивался гибелью больного, если диагноз и оперативная помощь не осуществлялись буквально в ближайшие часы. Локализованная боль обычно помогает диагнозу. Если же больной не локализует боли (маленький ребенок, больной, находящийся в бессознательном состоянии), то в связи с очень тяжелым общим состоянием поставить диагноз очень трудно.

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ Гнойно-воспалительные заболевания кисти вызываются инфекцией, проникшей при непосредственном повреждении или чаще в результате распространения ее на клетчаточные образования кисти при гнойных процессах на пальцах. Процесс локализуется главным образом на ладонной стороне, но встречается и на тыльной. На ладонной стороне воспалительные процессы, располагающиеся над апоневрозом, называются поверхностными.

На I—2 суток вводят тампон с 5% раствором поваренной соли и мазью А. В. Вишневского, накладывают повязку с иммобилизацией. При первой перевязке удаляют поверхностные слои, а кисть (лучше вместе с предплечьем) опускают в 37—38° ванну из слабого раствора (1 :1000) марганцовокислого калия или 2% содового раствора. Тампон извлекают в ванне. Продолжительность ванны 10—15 минут. Кисть осушают. Во избежание слипания краев раны до полного очищения полости приходится вводить выпускник из перчаточной резины.

Мелкие раны через 1—3 дня совершенно заживают. Определенное значение в этом вопросе имеет и качество повязки. Очень часто получивший мелкую травму из-за громоздкости бинтовой повязки не завязывает маленькую рану. Замена бинтовой повязки липкопла-стырной, не мешающей работать, совершенно достаточна для защиты раны от внедрения инфекции. Мы считаем очень целесообразным внедрение в практику здравпунктов липкопластырных повязок.

Если же остались неудаленные края, то происходит дальнейшая отслойка эпидермиса. Нужно снова срезать отслоившиеся края и повторить повязку. При кожном панариции этого бывает достаточно для ликвидации процесса. Подкожный панариций. Практическое значение имеет подкожный панариций сгибательной стороны и чаще всего ногтевой фаланги, хотя панариции встречаются и на других фалангах. Вышеуказанные анатомические особенности строения подкожной клетчатки ладонной стороны пальцев приводят к тому, что занесенная туда инфекция по вертикальным соединительнотканным перемычкам очень быстро переходит на сухожильные влагалища пальцев, сухожилия и кость.

БЕШЕНСТВО В наше время бешенство — редко встречающееся нервно-психическое заболевание, возникающее в результате укуса бешеного животного. Очень важно помнить, что клинические симптомы бешенства у животного проявляются через 8—10 дней после того как становится заразительной его слюна. Поэтому следует наблюдать за животным 10—12 дней, чтобы решить вопрос о его состоянии. Для этого животное направляют для обследования на пастеровскую станцию.

В самом начале кожа вокруг раны бледнеет. Симптомы меняются в зависимости от формы и стадии процесса, но очень быстро нарастают. В последующие периоды температура может снизиться, окраска кожи становится фиолетовой, затем бронзовой, в окружности раны при легкой пальпации определяется хруст, как при подкожной эмфиземе, и нарастают все явления тяжелой общей интоксикации. В таком состоянии больной лишь в исключительных случаях оказывается в поле зрения амбулаторного хирурга.

Инструменты кипятят в 1 % растворе соды не менее часа. Перчатки тщательно вымывают И стерилизуют в автоклаве. Профилактикой газовой инфекции при загрязненных ранах, когда иссечение поврежденных тканей недостаточно выполнено или совсем не выполнялось (по разным причинам), является правильно выполненная первичная хирургическая обработка ран и профилактическое введение антигангренозной сыворотки. С этой целью внутримышечно вводят по Безредка Antiperfringens 10 000 АЕ, Antivibrion septicus 5000 АЕ, Antioedematiens 15 000 АЕ.

В этих случаях из-за чрезмерного длительного растяжения сумки и связок может развиться разболтанность сустава. Симптомы. Жалоба на тяжесть в суставе. Общее состояние не страдает. Контуры сустава сглажены. Болей при нагрузке нет. Сгибание ограничено. При водянке коленного сустава коленная чашка баллотирует. Лечение. Давящая повязка. Покой. Фиксация сустава. Тепло. Гидрокортизон по 25—50 мг местно или внутримышечно с перерывом в 2—3 дня (до 10 инъекций).

76), имеющее большое диагностическое значение. Такой больной нуждается в лечении в специальном учреждении. В более поздние периоды, когда разрушаются позвонки и появляются натечные абсцессы, диагноз более ясен. ТУБЕРКУЛЕЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Туберкулез тазобедренного сустава встречается вдвое реже спондилита. Больной начинает прихрамывать, жаловаться на боль, часто в коленном суставе, старается стоять на здоровой ноге.

В области околоушной железы появляется «слюнная опухоль», объем которой уменьшается, когда секрет прорывается наружу. Если инородное тело не вымылось из протока слюной, может повториться «слюнная колика». Лечение. Местно тепло. Полоскание теплыми растворами, усиливающими саливацию. Слюннокаменная болезнь. Большинство слюнных камней образуется на почве воспалительных изменений слюнных желез и протоков.

ВОСПАЛЕНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (МАСТИТ) Воспаление молочной железы (мастит) может протекать как хроническое заболевание и как остро развившийся процесс. Некоторые авторы считают, что хронические маститы являются результатом перенесенных в прошлом острых послеродовых маститов. Между тем хронические маститы встречаются и у некормящих, и у нерожавших женщин, и у мужчин. Это заставляет отмечать первично-хронический мастит, развившийся без связи с лактацией, и вторичный хронический мастит, оставшийся в результате перенесенного острого послеродового мастита.