Для проведения всей этой работы хирург амбулатории или поликлиники должен быть организатором лечебно-хирургического процесса, осуществляя принцип, высказанный еще Н. И. Пироговым о значении организации в медицине вообще и в хирургии в частности. Работу амбулаторного хирурга в системе советского здравоохранения нельзя называть «малой хирургией», как ее называли раньше. Такое определение относится только к объему амбулаторных оперативных вмешательств.

д.). При внимательном гуманном отношении к больному, при анализе и критическом отношении к своей работе, при активном изучении встречающихся форм патологии хирург амбулатории может стать большим специалистом в области своих знаний, области, богатой разнообразием форм хирургической патологии, сложной, важной и интересной. Строительство новых лечебно-профилактических учреждений и намечаемое Программой партии и правительства дальнейшее увеличение сети лечебных и в том числе поликлинических учреждений дают основание надеяться, что хирургические отделения поликлиник будут по своей планировке удовлетворять современным требованиям.

Во вторых, прием часто нарушается появлением внеплановых травматических больных, обращающихся за экстренной помощью или доставляемых в результате несчастных случаев и повреждений. Оказание помощи таким пострадавшим подчас бывает сопряжено со значительной затратой времени, что задерживает прием очередных посетителей. Кроме того, появление таких больных вызывает повышенный интерес со стороны окружающих, что приводит к скоплению посторонних лиц у дверей хирургического кабинета.

Очень хорошо, если в перевязочной и в особенности в операционной краны умывальников можно открывать и закрывать локтем. При одном работающем хирурге блок должен включать кабинет врача, перевязочную, операционную, сте-рилизационную и материальную комнату. При большем /числе одновременно работающих хирургов операционная, материальная и стерилизационная могут быть общими, но кабинет и перевязочная должны иметься для каждого врача.

Кроме того, надо иметь заправленную керосиновую лампу или свечи. В кабинете врача должны размещаться: удобный для работы письменный стол с запирающимися ящиками, три стула, больничный полужесткий топчан с подголовником для осмотра больных в лежачем положении, вешалка для платья больного и маленький шкафчик, лучше внутристенный, для одежды врача и халата. В перевязочной должны находиться: перевязочный стол, два столика размером 40 X 40 см, полужесткий больничный топчан с подголовником, ширма, деревянное жесткое кресло с подлокотниками, несколько табурётбк, три стола — для стерильных инструментов, стерильного перевязочного материала и стерильного белья и для лекарственных средств, употребляемых при перевязках.

Нужен ящик с крышкой, с отделениями для хранения гипсовых бинтов разных размеров, а из хозяйственных предметов — ручной рефлектор с длинным шнуром, настольная лампа, педальное или цинковое ведро с крышкой для снятых повязок, кастрюля с прокипяченными щетками, мыльница с мылом, бутыли с дезинфицирующими растворами, лоточки. Запасные инструменты, медикаменты, запасный перевязочный материал, шины, костыли, палки, гипс и принадлежности для уборки хранятся в материальной комнате.

Такая же подставка требуется и в перевязочной. В перевязочной и операционной ставят добавочные штепсельные розетки для включения электроприборов (кипятильник, лампа, кварц) и одну розетку для включения переносного рентгеновского аппарата. При стерилизационной комнате имеется автоклав, лучше электрический. При пользовании неэлектрическим автоклавом его выносят в отдельное помещение. Хорошо иметь три внутристенных шкафа: один для хранения простерилизовапного запасного материала, другой для храпения материала, заготовленного для стерилизации и перевязочных средств и третий для хранения лекарственных средств и остального инвентаря.

В летнее время на окна и форточки надевают сетки (от мух). По окончании дневной работы производится полная уборка кабинета. Медицинский персонал должен работать в чистых халатах, надев на голову белые шапочки или косынки, плотно закрывающие волосы. Характер работы хирургического кабинета требует, чтобы весь его персонал хорошо знал свои обязанности и владел методами своей работы. Санитарка хирургического отделения должна быть обучена правилам уборки перевязочной и операционной, мытья инструментов, технике заготовки перевязочных материалов для стерилизации.

д.). Она должна спокойно, терпеливо относиться к больным, прислушиваться к их жалобам и не вступать с ними в конфликты. Сестра хирургического отделения должна быть осведомлена в области антисептики и асептики, соблюдать ее требования в работе и следить за соблюдением их другими сотрудниками и больными, знать десмургию., бережно относиться к инвентарю и помогать врачу в организации приема. Перед приемом сестра должна рассортировать истории болезни, отделив первичных больных от повторных, обычно приходящих на перевязку или для выписки на работу.

осмотр через 1—3 дня, оставляются в кабинете и раскладываются по дням назначения. После окончания приема о всех историях болезни, оставленных в хирургическом кабинете, сообщают в регистратуру. Такой порядок разгружает регистратуру и экономит время как больного, так и персонала хирургического кабинета. Если хирург не имеет постоянных дней и часов, отведенных для производства операций, он должен за 2—-3 дня предупреждать регистратуру о времени-, намеченном для очередных операций, чтобы регистратура могла соответственно упорядочить запись Врачи и сестры хирургического отделения амбулатории должны строго следить за чистотой рук и целостью кожных покровов кистей и пальцев.

е. хирургически чистые. При обычно происходящих во время приема частых перевязках персонал лишен возможности каждый раз тщательно мыть руки. Это отнимало бы у него слишком много времени и, кроме того, было бы вредно для кожи рук. Поэтому надо приучить себя и персонал выполнять всю работу, связанную с прикосновением к больному очагу, при помощи стерильных инструментов, оберегая этим самым рану от инфекции с рук, а руки от загрязнения.

Нельзя допускать разбрасывания по полу перевязочной загрязненных повязок, снимаемых с ран. Нужно соблюдать осторожность при мытье загрязненных рук и инструментов, чтобы- не загрязнять стены и пол перевязочной. Ослабленных и боязливых больных надо при перевязке укладывать или надежно поддерживать. Персонал должен стремиться к максимальному уменьшению болевых ощущений при перевязках. Поэтому при отсутствии противопоказаний надо отмачивать повязки в слабых растворах марганцовокислого калия или смачивать перекисью водорода, что облегчает снимание повязки и уменьшает боль.

Часто повязку на палец укрепляют бинтом шириной в 7—8 см, что не вызывается необходимостью и причиняет больному неудобства. Необходимо, чтобы накладывающий повязку ясно представлял себе ее назначение: должна ли повязка только защищать поверхность раны от инфекции или строго фиксировать наложенное лекарственное средство, должна ли она предупредить перенос инфекции (при фурункуле, карбункуле и пр.), поддерживать бинтуемую область или сдавливать ее.

Хирург стационара лично сам или при содействии врачей отделения наблюдает больного непосредственно после операции и имеет возможность диагностировать возникшее осложнение и оказать своевременную помощь. После же амбулаторной операции больной отпускается домой. Следовательно, хирург амбулатории не должен производить операций без учета наиболее простых и серьезных противопоказаний к ним. Особенно внимательно следует продумать возможные осложнения, связанные с топо-графо-анатомическими особенностями области операции (близость больших сосудов, суставов и т.

Хирург должен быть уверен в том, что нервная система и психика больного находятся в таком состоянии, когда боязнь операции не приведет при выполнении ее ни к каким осложнениям, вызванным его поведением. Больному должна быть измерена температура. При повышении температуры никакие плановые «чистые» операции производиться не должны. Не должны производиться плановые операции при наличии инфекций (грипп, ангина и др.

Всякие образования, подозрительные в отношении их доброкачественности, также не должны удаляться в амбулатории, так как после экстренной биопсии может потребоваться расширенная операция, выполнение которой в поликлинике невозможно. Не следует производить амбулаторные плановые операции больным в период менструации и во второй половине беременности, а также оперировать в поликлинике больных, страдающих заболеванием сердечно-сосудистой системы.

п.). Хирург не должен оперировать больного, который 2—3 дня после операции не сможет находиться под наблюдением врача. Операционная комната должна быть убрана влажным способом утром перед операцией: протерты стены, лампы и мебель, вымыт пол. Перед началом работы операционная сестра тщательно заправляет волосы под колпак или косынку и стерилизует отобранные инструменты. Затем она обрабатывает руки и с помощью другого лица (сестра, санитарка) надевает стерильную маску и халат (стерильную маску и колпак можно надеть и самой перед мытьем рук).

Не следует производить операций больным в сидячем положении, так как многие на вид очень крепкие люди при уколе, виде крови и инструментов теряют сознание, что может привести к осложнению. Затем санитарка направляет освещение на поле операции. Больного покрывают простыней. Операционное поле остается широко обнаженным. Хирург, готовый начать операцию, широко протирает кожу области операции спиртом, смазывает 5% настойкой йода и закрывает стерильным бельем все тело больного, кроме поля операции.

В этот момент руки наливающего не должны находиться над столиком с инструментами. Затем операционный столик придвигают к оператору. Хирург производит анестезию, смазывает еще раз кожу в области будущего разреза 5% настойкой йода, протирает свои руки спиртом, надевает перчатки и приступает к операции. Участвующие в операции и присутствующие при ней должны воздерживаться от всяких суждений, касающихся больного и производимого вмешательства.

После окончания операции помещение, мебель и все инструменты, бывшие в употреблении, должны быть начисто вымыты, а инструменты насухо вытирают и раскладывают в шкафу. Приведя помещение и инструментальный шкаф в полный порядок, операционная сестра запирает операционную комнату. За минувшее столетие благодаря работам микробиологов, бактериологов, биохимиков и хирургов предложение Листера (1867) о химической антисептике претерпело большие изменения.

Антисептика в основном в наше время применяется для лечения ран, хотя химическая и в особенности биологическая антисептика применяется и. для предупреждения развития инфекции в ране. Кроме того, в настоящее время хирург в разные периоды лечения ран применяет различные методы и средства в целях антисептики. Наиболее существенным методом нужно признать механическую антисептику, назначением которой является механическое удаление из раны инфекционного начала.

Но главной сущностью механической антисептики является первичная обработка раны, Дающая прекрасные результаты при свежих ранах и хорошие результаты даже в более поздние периоды течения раневого процесса. Физическая антисептика используется в виде отсасывания из раны жидкости и продуктов распада в период набухания. Это достигается гигроскопичностью повязок, применением гипертонических растворов (5—10% хлористый натрий, глюкоза), вызывающих ток из раны в повязку, создающих неблагоприятные условия для жизнедеятельности микробов и уменьшающих интоксикацию организма.

Антисептики применяются и для лечения инфицированных ран, и для предупреждения развития инфекции при повреждениях или оперативном вмешательстве. Из очень большого числа антисептических средств мы назовем те, которыми часто приходится пользоваться хирургу в амбулаторной практике. йод (T-ra Jodi). Применяются 5—10% спиртовые настойки для обработки кожи вокруг ран и операционного поля перед операцией, йодная настойка входит в комплекс обработки рук хирурга.

Хлорамин (Chloraminum). 1% водный раствор применяется для обработки ран, промывания полостей, обработки рук хирурга (обмывание перчаток во время операции) и для стерилизации неметаллического инструментария. Употребляется для постоянного орошения раны при анаэробной инфекции. Борная кислота (Ac. boricum). Употребляется в виде 2—3% водных растворов для полоскания. С большим успехом применяется в виде влажных повязок и особенно присыпок на раны, пораженные синегнойной палочкой.

В 0,02—0,1% растворах применяется для промывания ран, гнойных полостей мочевого пузыря, спринцеваний и полосканий. Перекись водорода (Hydrogenium peroxydatum). Употребляется в виде 3% раствора. При соприкосновении с раной выделяет свободный кислород, почему применяется и в борьбе .с анаэробной инфекцией ран. В широкой практике этим антисептиком пользуются при перевязках гнойных ран, где, как указано выше, проявляется его способность при соединении с белками, вспениваясь, выносить из раны продукты распада, отделяемое раны и т.

) и для обмывания перчаток хирурга во время операции (перчатки должны быть после такого мытья хорошо осушены). Цианистая ртуть (Hydrargyrum oxycyanatum). В разведении 1 : 5000 применяется для промываний мочевого пузыря и для дезинфекции цистоскопа (без погружения окуляра). Азотнокислое серебро (Argentum nitricum). Употребляется с соблюдением осторожности в чистом виде (палочки ляписа) для прижигания бородавок, избыточно гранулирующих ран, трещин и т.

96° 1,0), применяемой с соблюдением осторожности при лечении свищей. С а л и ц V л с в а я кислота (Acidi salicylicum). Применяется с осторожностью в виде присыпки для ускорения некроза поверхности карбункула. Входит в состав жидкости для удаления мозолей, пасты Лассара, салицилового спирта и др. Можно заменить бальзамом Шостаковского. ФурапйЛйн (furacitinum). Употреблйетсй в ёодйом разйё' дении 1 : 5000 как хорошее антисептическое средство при первичной обработке ран, ожогов, промывании гнойных полостей.

Бальзам Шостаковского. Применяется для лечения вяло гранулирующих ран наружно в чистом виде или в 20% масляном растворе. АНТИБИОТИКИ Для борьбы с раневой инфекцией современная хирургия широко пользуется антибиотиками. Несмотря на большие положительные качества, антибиотики не являются средством, которое можно применять бесконтрольно по времени и по количеству. Нужно пользоваться достаточными дозами этих препаратов, так как употребление слишком малых доз или слишком раннее прекращение пользования ими может привести к появлению таких штаммов, на которые антибиотик при дальнейшем применении никакого эффекта не окажет.

Поэтому при назначении антибиотиков рекомендуется спросить у больного, применял ли он в прошлом назначаемый ему препарат и не вызывал ли он у него каких-либо побочных явлений. Однако нужно иметь в виду, что отсутствие подобных явлений в прошлом еще не гарантирует от появления их при новом назначении. Поэтому назначение антибиотиков должно произвбДйтьсй только по показаниям. Часто антибиотики, даже применяемые в достаточных дозах, не дают положительного эффекта.

Внутрь дают нистатин по 100 000 ЕД 6 раз в сутки для борьбы с развившимися грибковыми поражениями слизистых оболочек (канди-домикозы). Одновременно с антибиотиками больному необходимо назначить витамины, в первую очередь группы В и С. Антибиотиков уже предложено много, и число их продолжает расти. Мы остановимся на более часто применяемых и более удобных для лечения больных в амбулатории. Пенициллин.

Непосредственно перед введением препарат растворяют в 1 мл 0,25% раствора новокаина или физиологического раствора. В амбулаторных условиях с одинаковым терапевтическим успехом можно назначить внутримышечное введение 2 раза в сутки комбинацию из 250 000—300 000 ЕД пенициллина с 500 000 ЕД стрептомицина. Экмоновоциллин — суспензия новокаиновой соли пенициллина в водном растворе экмолина. Препарат действует 24—36 часов, й поэтому его вводят один раз в сутки.

Осторожно перемешивают, после чего образуется однородная суспензия молочно-белого цвета, которую набирают в тот же шприц и сразу вводят под кожу в области наружного верхнего квадранта ягодицы. Добавление экмолина расширяет спектр действия пенициллина и снижает частоту аллергических реакций. Феноксиметилпенициллин (пенициллин V). Препарат назначают внутрь по 100 000—200 000 ЕД каждые 4—6 часов. Он хорошо всасывается и не разрушается соляной кислотой желудочного сока.

Препарат, растворенный в 2—3 мл стерильного 0,25% раствора новокаина, вводят внутримышечно. Лечение нужно проводить под контролем, так как иногда применение стрептомицина вызывает нарушение функций вестибулярного и слухового аппаратов. Тетрациклин. Хлортетрациклин по химиотерапевтической активности близок к биомицину, ауреомицинуи окситетрациклину, имеет широкий спектр действия и эффективен против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

Солянокислыми солями этих препаратов, хорошо растворимыми в воде, можно пользоваться и для парентерального введения по 100 000—200 000 ЕД на инъекцию 3—4 раза в сутки. При таком введении достигается лучший эффект. Растворять лучше в 0,5—1 % растворе новокаина. Левомицетин. Применяется внутрь по 0,5 г 4—6 раз в сутки. В измельченном виде препарат назначают для припудривания ран. Синтомицин. Применяется внутрь по 0,5 г 4—6 раз в сутки, местно — для лечения гнойных ран в виде 1 —10% эмульсии.

Применяется внутрь по 500 00.0 ЕД 3-4 р.аз,а в день. Хорошим антисептиком, обладающим сильными про-тивомикробными свойствами, являются сульфаниламидные препараты, применяемые для лечения ран. Чаще всего эти препараты назначают внутрь и поэтому при выборе их имеет большое значение всасываемость их из желудочно-кишечного тракта, скорость и пути выделения из организма и способность проникать в разные органы и ткани.

Мы остановимся только на некоторых сульфаниламидах, наиболее часто применяемых в хирургической практике. Стрептоцид белый является одним из первых в группе сульфаниламидных препаратов. Обладает противомикробным действием по отношению к стрептококку, кишечной палочке и другим бактериям В хирургической практике применяется для лечения рожи, профилактики раневой инфекции при случайных и даже операционных ранах и для лечения инфицированных ран.

Норсульфазол. Препарат с успехом применяют при инфекциях, вызванных стафилококком, гемолитическим стрептококком и др. Норсульфазол легко всасывается и быстро выделяется почками. Назначается по 1 г каждые 4—6 часов. После каждого приема препарат следует запивать стаканом содовой воды или боржоми. Асептикой называется такая организация работы хирурга, при которой предупреждается возможность попадания микробной флоры в рану.

Предупреждение воздушной инфекции достигается всевозможными мерами, ограждающими помещения операционной и перевязочной от заноса инфекции, и правильной организацией их уборки и вентиляции. Из этих же соображений запрещается хождение по операционной и перевязочной с открытыми ранами. Перевязочные и операционные перед работой облучают кварцем в течение 20—30 минут. В борьбе с капельной инфекцией введено запрещение каких-либо разговоров во время операций и перевязок и обязательное ношение масок, закрывающих рот и нос у всех присутствующих при операции или перевязке.

Стерилизация перевязочного материала производится в металлических биксах, марля и вата стерилизуются в отдельных биксах. При необходимости совместной стерилизации вату помещают в полотняный мешочек. Лучше пользоваться небольшими биксами, в противном же случае вкладывать перевязочные материалы в отдельные мешочки. Содержимого такого мешочка хватает на несколько перевязок, благодаря чему приходится реже открывать биксы.

Во избежание недостаточной стерильности вследствие нарушений в системе или упущений в надзоре за стерилизацией, применяют способ объективного контроля стерильности. Для этого используются вещества, плавящиеся при температуре 120°, например сера. Крупинки серы, насыпанные в пробирку, вкладываемую в бикс, должны оказаться расплавленными. Время от времени необходимо производить бактериологический контроль.

Материал берут длинным стерильным инструментом, чтобы рука достающего не находилась над биксом. В операционной доставать материал из бикса должна операционная сестра. СТЕРИЛИЗАЦИЯ ИНСТРУМЕНТОВ Стерилизацию металлических инструментов для операции также можно производить в автоклаве, но чаще их стерилизуют кипячением в 2% содовом растворе в течение 30 минут 1 или пользуются методом Е. Н. Шу-лейкиной: на дно стерилизатора кладут вату, зашитую в крупнопетлистую марлю, из расчета 1—3 г на 1 л воды; соли, выпадающие при кипячении, оседают на вату.

Если инструментов много, их раскладывают на столе, покрытом двумя слоями стерильной простыни, в порядке, удобном для работы. Если инструментов мало, что часто бывает при амбулаторных операциях, их можно разложить 1 При сильном загрязнении инструментов (например, соприкосновение с анаэробной инфекцией) следует тотчас после употребления стерилизовать их кипячением ве менее 45—60 минут. на крышке стерилизатора.

Резиновые предметы кипятят в воде без соды 20 минут, положив на дно стерилизатора марлевую салфетку. Перчатки лучше стерилизовать в автоклаве. Для этого чисто вымытые и высушенные перчатки обильно посыпают снаружи и внутри тальком, а затем каждую из них отдельно заворачивают в марлю или полотняный мешочек. Стерилизация производится в биксах или мешочках. Шелковые и мочеточниковые катетеры, бужи и инструменты с оптикой (цистоскопы, уретроскопы и др.

После этого его кипятят 10 минут в растворе сулемы 1 : 1000 и погружают в стерильную банку с чистым спиртом, где он остается до употребления. Перед самой операцией шелк кипятят 2 минуты в растворе сулемы 1 : 1000. Продолжать кипячение шелка дальше этого срока нельзя, так как он утрачивает прочность. Кетгут готовится влажным или сухим способом. При влажном способе кетгутовые нити протирают спиртом, свертывают в кольцо и погружают на сутки в эфир.

Сухой способ, предложенный П. П. Ситковским, состоит в том, что нити кетгута размачивают в 1% растворе йодистого калия, высушивают стерильным полотенцем и подвешивают на стеклянную подставку, помещенную под стеклянный колпак, или в стеклянную банку с притертой пробкой, на дно которой насыпают кристаллы йода. Стерилизация продолжается 4—6 суток в зависимости от толщины нитей. Хранится сухой стерильный кетгут в стеклянной стерильной банке с притертой пробкой.

По способу Альфельда полагается мыть руки стерильной щеткой и мылом в проточной теплой воде (можно и в тазике, предварительно чисто вымытом и обработанном сулемой 1 : 1000) 5 минут. Затем, сменив щетку (а при мытье в тазу и воду), мыть еще 5 минут другой стерильной щеткой. Затем, осушив руки стерильной салфеткой, протирать их 5 минут 96° спиртом и смазать кончики пальцев и особенно подногтевые пространства йод ной настойкой.

При крайней необходимости немедленно хирургически подготовить руки и при отсутствии перчаток можно обработать предплечья и кисти 5% настойкой йода. Вымыв в предоперационной руки, хирург заходит в операционную комнату, где с помощью операционной сестры и санитарки надевают стерильный халат. Каким бы методом хирург ни обрабатывал руки, он должен стремиться оперировать в стерильных резиновых перчатках, запас которых всегда должен иметься в операционной.

Поэтому пользуются хлорэтилом и эфиром. Если больной незадолго до обращения принимал пищу, нужно опорожнить желудок зондом во избежание рвоты, возможной в начале наркоза и после него. Больному надо предложить помочиться, чтобы во время наркоза у него не произошло мочеиспускания на операционном столе. Это особенно неприятно для больного в амбулаторных условиях: он чаще всего остается в своей одежде и в ней же должен отправиться домой.

Затем осторожно отпиливают кончик носика ампулы, в которой содержится 30 мл хлор-этила. Благодаря низкой температуре плавления хлор-этила (12—13°), из ампулы, согреваемой обхватывающей ее кистью, начинает выбрасываться тонкая струя жидкости. Больному предлагают глубоко дышать и громко считать. Наркотизатор направляет струю хлорэтила на маску, где она распыляется, покрывая маску как бы снегом. Обычно больной быстро засыпает.

Вначале на маску наливают несколько капель эфира и покрывают ею лицо больного. Через 5—10 секунд на маску наливают 10— 15 мл эфира, снова накрывают ею лицо больного, а поверх накладывают салфетку. Иногда приходится добавить такую же порцию эфира. Период оглушения обычно наступает быстро. После такого наркоза больной быстро просыпается, но отпускать его сразу не следует. После 30—60-минутного наблюдения, при благополучном состоянии, он может уйти с сопровождающим.